2) УЗИ почек
3) почечная артериография (+)
4) радиоизотопная ренография
Почечная артериография, особенно цифровая субтракционная ангиография, обеспечивает непосредственное контрастирование почечных артерий и наиболее точную оценку локализации, протяжённости и степени их сужения. Метод позволяет выявить атеросклеротические устьевые стенозы, окклюзии, поражение сегментарных ветвей и характерную для фибромускулярной дисплазии картину нити бус . Поэтому инвазивная ангиография рассматривается как референсный метод анатомической верификации стеноза почечной артерии.
Вазоренальная гипертензия развивается вследствие уменьшения перфузионного давления в почке. Ишемия юкстагломерулярного аппарата стимулирует секрецию ренина с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: ангиотензин II вызывает системную вазоконстрикцию, а альдостерон способствует задержке натрия и воды. Результатом становятся стойкое повышение артериального давления, резистентность к стандартной антигипертензивной терапии и, при длительном течении, ишемическая нефропатия.
Ультразвуковые и радиоизотопные методы могут обнаруживать асимметрию размеров почек, нарушение кровотока или снижение функции поражённой почки, однако не всегда позволяют точно определить морфологию сосудистого поражения. В современной клинической практике обследование обычно начинают с дуплексного сканирования, КТ-ангиографии или МР-ангиографии, а катетерную артериографию применяют при высокой вероятности заболевания, противоречивых результатах неинвазивных исследований либо планировании эндоваскулярного лечения.
| Метод | Основные диагностические возможности | Ограничения и клиническое значение |
|---|---|---|
| Почечная артериография | Прямо визуализирует просвет артерий, точно определяет уровень, протяжённость и выраженность стеноза | Инвазивный референсный метод; позволяет одновременно выполнить ангиопластику или стентирование |
| Дуплексное сканирование почечных артерий | Оценивает скорость кровотока, турбулентность и ренально-аортальное соотношение скоростей | Подходит для первичного скрининга, но результат зависит от квалификации специалиста и анатомических условий |
| КТ-ангиография | Хорошо визуализирует устья и проксимальные отделы почечных артерий, а также атеросклеротические изменения | Требует введения йодсодержащего контраста; ограничена при выраженном нарушении функции почек |
| МР-ангиография | Позволяет неинвазивно оценивать магистральные почечные артерии без ионизирующего излучения | Может переоценивать степень стеноза; имеет ограничения при имплантированных устройствах и тяжёлой почечной недостаточности |
| Радиоизотопная ренография | Выявляет различия перфузии и секреторно-экскреторной функции почек, особенно при пробе с ингибитором АПФ | Даёт преимущественно функциональную, а не анатомическую информацию; менее информативна при двустороннем поражении |
| Сцинтиграфия почек | Оценивает раздельную функцию почек, их перфузию и накопление радиофармпрепарата | Не позволяет детально установить характер и точную локализацию поражения почечной артерии |
| Обычное УЗИ почек | Определяет размеры, структуру и возможную асимметрию почек | Косвенный метод, не обеспечивающий достоверной визуализации стеноза без допплеровского исследования |
Подозрение на реноваскулярную природу гипертензии усиливают внезапное начало или быстрое прогрессирование заболевания, резистентность к трём и более антигипертензивным препаратам, сосудистый шум в животе и необъяснимая асимметрия почек. Характерным признаком может быть значительное ухудшение функции почек после назначения ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II, особенно при двустороннем стенозе. Повторные эпизоды внезапного отёка лёгких также указывают на возможное гемодинамически значимое поражение почечных артерий. Окончательная оценка должна учитывать не только наличие стеноза, но и его функциональную значимость и предполагаемую пользу реваскуляризации.