2) бетаблокаторы
3) тиазидовые диуретики
4) глюкокортикоиды
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) обладают наиболее выраженным нефропротективным действием среди представленных препаратов. Блокада образования ангиотензина II приводит к преимущественному расширению выносящей артериолы клубочка, снижению внутриклубочкового давления и уменьшению альбуминурии. Благодаря этому замедляются гиперфильтрация, склероз клубочков и прогрессирование хронической болезни почек; эффект частично не зависит от степени снижения системного артериального давления.
иАПФ особенно показаны пациентам с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и стойкой альбуминурией, то есть при отношении альбумин/креатинин мочи не менее 30 мг/г. Препарат титруют до максимально переносимой дозы с контролем креатинина и калия крови через 1–2 недели после начала лечения или увеличения дозы. Допустимо умеренное повышение креатинина, однако его увеличение более чем на 30%, выраженная гиперкалиемия, беременность и двусторонний стеноз почечных артерий требуют пересмотра терапии.
| Класс препаратов | Влияние на почки | Роль при диабетической нефропатии |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Снижают образование ангиотензина II, расширяют выносящую артериолу, уменьшают внутриклубочковое давление и альбуминурию | Базовая нефропротективная терапия при сочетании диабета, гипертензии и альбуминурии |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Вызывают сходное снижение внутриклубочковой гипертензии и протеинурии | Альтернатива иАПФ при кашле или ангионевротическом отёке; совместное назначение не рекомендуется |
| Бета-блокаторы | Снижают системное артериальное давление и частоту сердечных сокращений, но не оказывают специфического влияния на внутриклубочковую гемодинамику | Назначаются по кардиологическим показаниям, но не являются основными нефропротекторами |
| Тиазидовые диуретики | Уменьшают объём циркулирующей жидкости и артериальное давление; при выраженном снижении функции почек эффективность снижается | Используются преимущественно как антигипертензивные препараты в комбинации с блокадой ренин-ангиотензиновой системы |
| Глюкокортикоиды | Не влияют на типичный механизм диабетического поражения клубочков и могут ухудшать гипергликемию и артериальную гипертензию | Не применяются для лечения диабетической нефропатии; показаны только при отдельных иммуновоспалительных заболеваниях почек |
| Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа | Снижают внутриклубочковую гипертензию за счёт восстановления тубулогломерулярной обратной связи и уменьшают риск прогрессирования хронической болезни почек | Современная дополнительная нефропротективная терапия при сахарном диабете 2-го типа и хронической болезни почек при отсутствии противопоказаний |
Ключевым маркером эффективности лечения служит снижение альбуминурии при сохранении стабильной скорости клубочковой фильтрации. При назначении иАПФ необходимо оценивать функцию почек и концентрацию калия, особенно у пациентов пожилого возраста и при сочетании с диуретиками. Нефропротекция включает также контроль гликемии, достижение целевого артериального давления, ограничение нефротоксичных препаратов и коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска.