2) опухоль надпочечников, секретирующая кортизол
3) аденома гипофиза, секретирующая адренокортикотропный гормон (+)
4) недостаточная секреция адренокортикотропного гормона гипофизом
Болезнь Иценко—Кушинга представляет собой гипофизарную форму эндогенного гиперкортицизма. Ее причиной является кортикотропная аденома гипофиза, автономно секретирующая адренокортикотропный гормон (АКТГ). В большинстве случаев это микроаденома диаметром менее 10 мм. Избыточный АКТГ стимулирует пучковую и сетчатую зоны коры надпочечников, вызывая двустороннюю гиперплазию надпочечников и хроническую гиперсекрецию кортизола.
Повышенная концентрация кортизола приводит к утрате нормального суточного ритма секреции и недостаточному подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы по механизму отрицательной обратной связи. Клинически это проявляется прогрессирующим перераспределением жировой ткани, проксимальной мышечной слабостью, широкими багровыми стриями, легким образованием кровоподтеков, артериальной гипертензией, нарушением углеводного обмена и остеопорозом. Наиболее специфичны для гиперкортицизма проксимальная миопатия, атрофия кожи, спонтанные экхимозы и красно-фиолетовые стрии шириной более 1 см.
Диагностика проводится поэтапно: сначала лабораторно подтверждают эндогенный гиперкортицизм с помощью определения свободного кортизола в суточной моче, поздневечернего кортизола в слюне или малой дексаметазоновой пробы. Затем измеряют АКТГ: его повышенная либо неадекватно нормальная концентрация на фоне избытка кортизола указывает на АКТГ-зависимый процесс. Для подтверждения гипофизарного источника применяют МРТ гипофиза, а при неубедительных результатах — селективный забор крови из нижних каменистых синусов с определением градиента АКТГ.
| Состояние | Источник гиперкортицизма | Уровень АКТГ | Основные дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Болезнь Иценко—Кушинга | Кортикотропная аденома гипофиза | Повышен или неадекватно нормален | Микроаденома по данным МРТ; центрально-периферический градиент АКТГ при исследовании нижних каменистых синусов |
| Эктопический АКТГ-синдром | Нейроэндокринная опухоль вне гипофиза | Обычно повышен | Отсутствие центрального градиента АКТГ; поиск опухоли преимущественно в органах грудной клетки и брюшной полости |
| Кортизол-продуцирующая аденома надпочечника | Автономная секреция кортизола корой надпочечника | Снижен | Одностороннее образование надпочечника; подавление АКТГ вследствие отрицательной обратной связи |
| Адренокортикальный рак | Злокачественная опухоль коры надпочечника | Снижен | Крупное неоднородное образование, возможная сочетанная секреция кортизола и андрогенов, признаки инвазии или метастазирования |
| Двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников | Автономная или частично автономная продукция кортизола | Обычно снижен | Двустороннее увеличение надпочечников с множественными узлами; гиперкортицизм не зависит от гипофизарного АКТГ |
| Экзогенный синдром Иценко—Кушинга | Длительный прием глюкокортикоидов | Снижен | Лекарственный анамнез; подавление собственной секреции АКТГ и кортизола, атрофия коры надпочечников |
Опухоль надпочечника, самостоятельно продуцирующая кортизол, вызывает АКТГ-независимый синдром Иценко—Кушинга, но не болезнь Иценко—Кушинга. Соматотропинома приводит преимущественно к акромегалии или гигантизму и не является причиной гиперкортицизма. Основным методом лечения кортикотропной аденомы служит транссфеноидальное нейрохирургическое удаление опухоли. После операции необходим длительный контроль гормональных показателей, поскольку даже после первоначальной ремиссии возможен рецидив заболевания.