2) Левомицетин
3) Рифаксимин (+)
4) Тетрациклин
При диарее путешественников чаще всего выявляются энтеротоксигенные штаммы Escherichia coli и другие неинвазивные бактерии. Рифаксимин действует преимущественно в просвете кишечника: он ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу бактерий, подавляя синтез РНК и размножение возбудителя. Препарат практически не всасывается системно, поэтому обеспечивает высокую локальную концентрацию и имеет низкий риск системных нежелательных реакций.
Рифаксимин является рациональным выбором у пациента с аллергией на фторхинолоны при неосложнённой диарее путешественников, то есть при отсутствии высокой лихорадки, крови или слизи в стуле и выраженного интоксикационного синдрома. Классический диагностический ориентир — появление не менее трёх неоформленных дефекаций в течение 24 часов в период поездки или вскоре после неё, обычно в сочетании со спазмами в животе, тошнотой или слабостью. Системно действующие и узко направленные препараты не являются оптимальной заменой: метронидазол преимущественно используют при протозойных инфекциях, а левомицетин и тетрациклины не относятся к препаратам выбора из-за профиля безопасности, устойчивости микроорганизмов и ограниченной целесообразности.
Ключевым условием назначения рифаксимина является исключение инвазивной кишечной инфекции. При лихорадке, гемоколите, выраженной боли в животе или подозрении на шигеллёз, кампилобактериоз и другие воспалительные диареи требуется лабораторная диагностика и иной подход к антибактериальной терапии; при тяжёлых инвазивных формах у взрослых обычно рассматривают азитромицин с учётом клинической ситуации и региональной устойчивости.
| Клинический вариант | Основные признаки | Наиболее вероятная этиология | Диагностическая тактика | Принцип лечения | Роль рифаксимина |
|---|---|---|---|---|---|
| Лёгкая неосложнённая диарея | До нескольких эпизодов жидкого стула, умеренные спазмы, без лихорадки и крови | Энтеротоксигенные бактерии, вирусы | Обычно клиническая диагностика, анализы не требуются | Пероральная регидратация, симптоматическая терапия | Может применяться при бактериальной природе и сохраняющихся симптомах |
| Типичная бактериальная диарея путешественников | Водянистый стул, тошнота, ургентные позывы, отсутствие воспалительных примесей | Энтеротоксигенная E. coli, энтероагрегативная E. coli | Посев или ПЦР обычно не обязательны при нетяжёлом течении | Регидратация; при необходимости — кишечный антибактериальный препарат | Препарат выбора среди представленных при отсутствии аллергии и признаков инвазии |
| Инвазивная воспалительная диарея | Высокая температура, кровь или слизь в стуле, тенезмы, выраженная болезненность | Шигеллы, кампилобактерии, сальмонеллы и другие инвазивные возбудители | Исследование кала методом ПЦР или посев; оценка тяжести и обезвоживания | Регидратация и системный антибиотик по показаниям | Не подходит, поскольку низкая системная экспозиция недостаточна для лечения тканевой инвазии |
| Протозойная диарея | Более длительное течение, метеоризм, стеаторея, снижение массы тела | Giardia duodenalis, Entamoeba histolytica | Антигенное исследование, микроскопия или ПЦР кала | Специфическая противопаразитарная терапия | Не является универсальным средством против простейших |
| Диарея с обезвоживанием | Жажда, сухость слизистых, олигурия, тахикардия, ортостатические реакции | Любая инфекционная причина при значительной потере жидкости | Оценка гемодинамики, электролитов, функции почек при тяжёлом состоянии | Немедленная оральная или внутривенная регидратация | Не заменяет восполнение жидкости и электролитов |
| Аллергия на фторхинолоны | Анамнестически подтверждённая реакция на препарат или класс | Лекарственная гиперчувствительность, а не особый возбудитель диареи | Уточнение препарата, характера и тяжести предшествующей реакции | Исключение фторхинолонов и выбор альтернативы по клиническому синдрому | Предпочтителен при неинвазивной форме благодаря локальному действию |
Основой лечения остаётся регидратация растворами для пероральной регидратации, поскольку антибактериальная терапия не устраняет риск гиповолемии. Лоперамид допустим у взрослых при водянистой диарее без лихорадки и крови, но не должен применяться при подозрении на инвазивный процесс. При отсутствии улучшения, нарастании слабости, появлении крови в стуле или высокой температуры необходима очная оценка и уточнение этиологии.