2) на 6 месяцев больным после установки стента с лекарственным покрытием
3) на 3 месяца больным после установления металлического стента
4) на 12 месяцев всем больным, независимо от вида лечения в остром периоде (+)
Правильным является назначение двойной антитромбоцитарной терапии в течение 12 месяцев после инфаркта миокарда как проявления острого коронарного синдрома, независимо от выбранной стратегии лечения — консервативной, чрескожного коронарного вмешательства или тромболитической терапии. Мелкоочаговый характер некроза не исключает высокого риска повторного коронарного тромбоза, поэтому сам по себе не является основанием для сокращения стандартной продолжительности терапии.
Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует циклооксигеназу-1 и образование тромбоксана A2, а клопидогрел подавляет АДФ-зависимую активацию тромбоцитов через рецептор P2Y12. Одновременное воздействие на разные звенья тромбоцитарной активации снижает риск реинфаркта, тромбоза коронарного стента и сердечно-сосудистой смерти. После завершения двойной терапии ацетилсалициловую кислоту обычно продолжают длительно, если отсутствуют противопоказания.
Сроки 1, 3 или 6 месяцев могут применяться в отдельных ситуациях, прежде всего при стабильной ишемической болезни сердца после планового стентирования либо при высоком риске кровотечения. Для острого коронарного синдрома стандартом считается 12 месяцев, однако в реальной практике продолжительность может быть сокращена или продлена индивидуально с учётом ишемического и геморрагического риска, возраста, сопутствующих заболеваний и необходимости антикоагулянтной терапии.
| Клиническая ситуация | Типичная антитромбоцитарная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Инфаркт миокарда или другой острый коронарный синдром без стентирования | Аспирин + ингибитор P2Y12 обычно до 12 месяцев | Сохраняется высокий риск повторного тромбоза независимо от выполнения реваскуляризации |
| Острый коронарный синдром после установки стента | Двойная терапия обычно 12 месяцев | Необходима профилактика как рецидива коронарного тромбоза, так и тромбоза стента |
| Плановое стентирование при стабильной ишемической болезни сердца | Чаще 1–6 месяцев в зависимости от типа стента и риска кровотечения | Риск тромбоза ниже, чем при остром коронарном синдроме; длительность может быть короче |
| Стент с лекарственным покрытием при стабильном состоянии | Обычно около 6 месяцев, с возможной индивидуальной коррекцией | Длительность определяется не только конструкцией стента, но и клиническим контекстом |
| Высокий риск кровотечения | Возможна сокращённая двойная терапия после оценки риска | Баланс между профилактикой ишемических событий и предупреждением тяжёлого кровотечения |
| Необходимость длительной пероральной антикоагуляции | Схема упрощается; длительность тройной антитромботической терапии минимизируют | Сочетание антикоагулянта и двух антиагрегантов существенно повышает риск кровотечения |
Клопидогрел является приемлемым ингибитором P2Y12, особенно при противопоказаниях к более мощным препаратам или при проведении фибринолитической терапии. Выбор конкретного препарата и длительности лечения требует оценки риска кровотечения и ишемии. Преждевременная отмена одного из компонентов после острого инфаркта повышает вероятность повторного инфаркта и тромбоза стента.