2) низкий уровень калия
3) низкий уровень натрия (+)
4) высокий уровень натрия
Гипонатриемия при первичной надпочечниковой недостаточности обусловлена поражением коры надпочечников и снижением секреции альдостерона. Дефицит альдостерона уменьшает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек, вследствие чего усиливается потеря натрия с мочой. Одновременно снижаются задержка воды и объём циркулирующей крови, что способствует артериальной гипотензии и ортостатическим реакциям.
Дополнительный вклад в снижение концентрации натрия в плазме вносит недостаток кортизола. При гипокортицизме ослабляется подавление секреции антидиуретического гормона, поэтому почки задерживают свободную воду и развивается гипонатриемия разведения. Таким образом, нарушение связано как с истинной потерей натрия из-за минералокортикоидной недостаточности, так и с относительным избытком воды.
Другие предложенные изменения не соответствуют типичной лабораторной картине. Недостаток альдостерона уменьшает почечное выведение калия, поэтому характерна гиперкалиемия, а не гипокалиемия. Дефицит кортизола снижает глюконеогенез и повышает чувствительность к инсулину, вследствие чего возможна гипогликемия, особенно у детей, при голодании, инфекции или надпочечниковом кризе.
| Признак | Первичная надпочечниковая недостаточность | Центральная надпочечниковая недостаточность | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Натрий крови | Часто снижен | Может быть снижен | При первичной форме снижение связано с потерей натрия и задержкой свободной воды |
| Калий крови | Часто повышен | Обычно нормальный | Гиперкалиемия указывает на дефицит альдостерона |
| Альдостерон | Снижен | Обычно сохранён | Помогает оценить поражение клубочковой зоны коры надпочечников |
| Активность ренина | Повышена | Обычно не повышена | Рост ренина отражает гиповолемию и недостаток минералокортикоидного эффекта |
| АКТГ | Повышен | Снижен или неадекватно нормален | Основной критерий разграничения первичной и центральной форм |
| Кортизол | Снижен | Снижен | Подтверждает гипокортицизм, но сам по себе не определяет его уровень поражения |
| Гиперпигментация | Характерна при хроническом течении | Отсутствует | Возникает из-за повышенной продукции АКТГ и других производных проопиомеланокортина |
Сочетание гипонатриемии, гиперкалиемии, артериальной гипотензии и гиперпигментации должно вызывать подозрение на первичную надпочечниковую недостаточность. Для подтверждения определяют утренние уровни кортизола и АКТГ, а при необходимости проводят стимуляционный тест с синтетическим АКТГ. Минералокортикоидный дефицит оценивают по концентрации альдостерона и активности ренина. При надпочечниковом кризе обследование не должно задерживать экстренное введение гидрокортизона и изотонического раствора натрия хлорида.