2) первичном амилоидозе
3) муковисцидозе (+)
4) синдроме Марфана
Муковисцидоз — наследственное заболевание, обусловленное патогенными вариантами гена CFTR, кодирующего трансмембранный регулятор транспорта хлоридов и бикарбонатов. Дефект секреции приводит к образованию вязкого секрета, нарушению оттока по протокам поджелудочной железы и их обструкции. Постепенно развиваются повреждение ацинарной ткани, атрофия и фиброз железы, поэтому экзокринная недостаточность нередко формируется рано и может быть выраженной.
Недостаток панкреатических ферментов, прежде всего липазы, вызывает мальдигестию и мальабсорбцию: характерны обильный зловонный жирный стул, снижение массы тела или недостаточная прибавка веса у ребенка, метеоризм и дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Лабораторным критерием панкреатической экзокринной недостаточности служит снижение фекальной эластазы-1 менее 200 мкг/г кала; значение менее 100 мкг/г обычно соответствует тяжелой недостаточности. Для подтверждения муковисцидоза используют потовую пробу, при которой концентрация хлоридов пота ≥60 ммоль/л при соответствующей клинической картине, а также молекулярно-генетическое исследование.
При циррозе печени, первичном амилоидозе и синдроме Марфана такая картина не является типичной закономерностью. Эти состояния могут сопровождаться неспецифическими нарушениями пищеварения или редко — вторичным поражением поджелудочной железы, но не вызывают характерной для муковисцидоза обструкции протоков густым секретом. Поэтому сочетание хронического бронхолегочного процесса, мужского бесплодия вследствие обструкции семявыносящих протоков и выраженной панкреатической недостаточности особенно характерно для муковисцидоза.
| Признак | Муковисцидоз | Цирроз печени | Первичный амилоидоз | Синдром Марфана |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Дефект CFTR, вязкий секрет, обструкция панкреатических протоков, атрофия и фиброз ацинарной ткани | Диффузное поражение печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью | Отложение амилоида в органах; поражение поджелудочной железы возможно, но обычно не доминирует | Дефект соединительной ткани вследствие нарушений фибриллина; специфического поражения экзокринной части поджелудочной железы нет |
| Типичное поражение поджелудочной железы | Раннее и прогрессирующее преимущественно экзокринное поражение; возможен муковисцидоз-ассоциированный хронический панкреатит | Не является ведущим проявлением; диспепсия чаще связана с основным заболеванием печени и желчной недостаточностью | Редкое инфильтративное поражение, клинически значимая панкреатическая недостаточность встречается непостоянно | Не характерно |
| Клинические признаки | Стеаторея, потеря массы тела, задержка роста, дефицит витаминов A, D, E, K; рецидивирующие инфекции дыхательных путей | Асцит, желтуха, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, признаки печеночной недостаточности | Нефротический синдром, кардиомиопатия, периферическая нейропатия, ортостатическая гипотензия | Аневризма и диссекция аорты, пролапс митрального клапана, арахнодактилия, скелетные деформации |
| Исследование функции поджелудочной железы | Фекальная эластаза снижена, возможно уменьшение секреции ферментов и бикарбонатов; на КТ/МРТ — атрофия, жировая инфильтрация, кальцинаты | Фекальная эластаза обычно не имеет характерного устойчивого снижения | Изменения неспецифичны и зависят от степени инфильтрации органов | Специфических изменений не ожидается |
| Подтверждающий диагностический признак | Повышение хлоридов пота и/или выявление двух патогенных вариантов CFTR в сочетании с клиническими проявлениями | Признаки хронического заболевания печени, портальной гипертензии и характерные лабораторно-инструментальные изменения | Биопсия с выявлением конгофильных амилоидных отложений и их типированием | Клинические критерии системного поражения соединительной ткани и оценка аорты методом эхокардиографии/КТ/МРТ |
| Принцип коррекции недостаточности | Пожизненная заместительная терапия панкреатическими ферментами во время еды, нутритивная поддержка и восполнение жирорастворимых витаминов | Лечение причины цирроза и осложнений портальной гипертензии; ферменты назначают только при доказанной сопутствующей недостаточности | Терапия основного плазмоклеточного или воспалительного заболевания; поддерживающее лечение органных осложнений | Кардиологическое наблюдение, контроль аорты и профилактика сосудистых осложнений; заместительная ферментная терапия не показана |
Таким образом, ведущая причина экзокринной панкреатической недостаточности при муковисцидозе — хроническая обструкция протоков с последующей атрофией и фиброзом железы. Диагностически важны стеаторея, снижение фекальной эластазы и признаки дефицита жирорастворимых витаминов. Основой лечения служит адекватно дозированная заместительная терапия панкреатическими ферментами в сочетании с высококалорийным питанием и коррекцией нутритивных дефицитов. При сохранении эндокринной ткани позднее может присоединиться муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет.