2) 48 часов – 2 недели (+)
3) 120 минут – 24 часа
4) 6 месяцев
Ранняя постинфарктная стенокардия — это возобновление или появление приступов ишемической боли вскоре после инфаркта миокарда, обычно при покое или небольшой физической нагрузке. В используемой клинической классификации ранним периодом считают интервал от 48 часов до 2 недель от начала развития инфаркта, поэтому отмеченный вариант является правильным.
Основой состояния служит сохраняющаяся или вновь возникшая ишемия миокарда: неполное восстановление коронарного кровотока после тромболизиса или чрескожного вмешательства, критический стеноз инфаркт-связанной артерии, остаточный пристеночный тромб, дистальная эмболизация либо динамический коронарный вазоспазм. Клинически возникают повторные загрудинные боли, нередко в покое, сопровождающиеся преходящей депрессией сегмента ST или инверсией зубца T. При этом отсутствуют убедительные признаки нового очага некроза, которые позволили бы диагностировать рецидив или реинфаркт.
Выявление ранней постинфарктной стенокардии имеет прогностическое значение: она указывает на высокий риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти. Диагностика включает серийную регистрацию ЭКГ, определение высокочувствительного тропонина в динамике, эхокардиографию для оценки локальной сократимости и, при сохраняющейся или повторяющейся ишемии, раннюю коронарографию. Возникновение боли в этот период требует ведения как потенциального острого коронарного синдрома до исключения реинфаркта.
| Состояние | Типичный период | Особенности боли | ЭКГ и биомаркеры | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Ранняя постинфарктная стенокардия | 48 часов – 2 недели после начала инфаркта | Повторная боль при покое или минимальной нагрузке, снижение порога нагрузки, возможная нитрорезистентность | Преходящая депрессия ST, динамика зубца T; нет убедительного нового подъёма тропонина, соответствующего реинфаркту | Признак сохраняющейся ишемии и высокого риска повторного коронарного события |
| Рецидив инфаркта или реинфаркт | В раннем или позднем постинфарктном периоде | Новая типичная длительная боль, часто более 20 минут, возможны вегетативные проявления | Новые ишемические изменения ЭКГ; при уже повышенном тропонине — его повторное значимое увеличение, обычно более чем на 20% после стабилизации или снижения | Требует немедленной тактики лечения острого коронарного синдрома и оценки необходимости реваскуляризации |
| Остаточная или стабильная стенокардия | После стабилизации состояния, обычно позднее раннего периода | Предсказуемая боль при определённой нагрузке, быстро прекращается в покое или после нитроглицерина | Изменения ST–T возникают преимущественно при нагрузке; маркеры некроза не повышаются | Характерна фиксированная коронарная обструкция без признаков острой дестабилизации |
| Постинфарктный перикардит | Чаще на 2–4-е сутки, возможен и позднее | Острая плевритическая боль, усиливающаяся при вдохе и в положении лёжа, уменьшающаяся сидя с наклоном вперёд | Диффузный подъём ST и депрессия PR; возможен шум трения перикарда | Не является ишемической стенокардией; требует исключения выпота и тампонады |
| Коронарный вазоспазм | В любое время, в том числе в первые недели после инфаркта | Приступы преимущественно в покое, часто ночью или рано утром, кратковременные | Транзиторный подъём ST во время приступа с последующей нормализацией | Указывает на динамическое сужение коронарной артерии; важны нитраты и антагонисты кальция |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Возможна в любой период после инфаркта при наличии факторов тромбоза | Внезапная боль, чаще плевритическая, одышка, тахикардия, иногда кровохарканье | Неспецифические изменения ЭКГ, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭхоКГ; D-димер ограниченно информативен после ИМ | Важный экстракоронарный диагноз при атипичной боли и острой дыхательной недостаточности |
Ранняя постинфарктная стенокардия не считается доброкачественным вариантом восстановления после инфаркта. Повторные симптомы требуют немедленной оценки ЭКГ и тропонина в динамике, поскольку граница между ишемией без некроза и реинфарктом может быть клинически малозаметной. Лечение обычно включает оптимизацию антиангинальной и вторичной профилактики, антитромботическую терапию по показаниям и решение вопроса о коронарографии с последующей реваскуляризацией. Тактика определяется клиническим риском, динамикой ЭКГ, уровнем биомаркеров и результатами визуализации.