2) диабетическом нефротическом синдроме (+)
3) мембранозном гломерулонефрите
4) лекарственном нефротическом синдроме
При типичном диабетическом поражении почек системная глюкокортикостероидная терапия не показана и рассматривается как противопоказанная. Основу нефротического синдрома при диабетической нефропатии составляют хроническая гипергликемия, внутриклубочковая гипертензия, неферментативное гликирование белков, утолщение базальной мембраны клубочков и разрастание мезангия. Это метаболическое и гемодинамическое повреждение, а не первичный иммуновоспалительный процесс, поэтому кортикостероиды не устраняют его причину.
Назначение глюкокортикоидов у пациента с диабетическим нефротическим синдромом может усилить гипергликемию, инсулинорезистентность, задержку жидкости, артериальную гипертензию и риск инфекционных осложнений, одновременно ухудшая сердечно-сосудистый и почечный прогноз. Лечение направляют на контроль гликемии и артериального давления, применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при альбуминурии, ингибиторов SGLT2 и, по показаниям, финеренона. Нефротический синдром характеризуется массивной протеинурией, обычно более 3,5 г/сут у взрослых, гипоальбуминемией, отёками и часто гиперлипидемией.
В отличие от диабетической нефропатии, при волчаночном нефрите глюкокортикоиды входят в индукционную иммуносупрессивную терапию. При мембранозной нефропатии их используют в составе схем лечения пациентов с высоким риском прогрессирования, а при лекарственно-индуцированном поражении главным мероприятием является отмена причинного препарата; стероиды могут потребоваться при подтверждённом иммунном или интерстициальном воспалении. Быстрое снижение функции почек, активный мочевой осадок, выраженная гематурия или отсутствие других признаков диабетической микроангиопатии требуют исключения иной гломерулопатии, нередко с помощью биопсии почки.
| Состояние | Патогенетическая основа | Роль глюкокортикоидов |
|---|---|---|
| Диабетическая нефропатия с нефротическим синдромом | Метаболическое и гемодинамическое повреждение клубочков при хронической гипергликемии | Не показаны; могут ухудшить контроль диабета, задержку жидкости и инфекционные риски |
| Волчаночный нефрит | Иммунокомплексное воспаление клубочков при системной красной волчанке | Обычно входят в индукционную терапию вместе с микофенолатом, циклофосфамидом или другими препаратами |
| Мембранозная нефропатия | Субэпителиальное отложение иммунных комплексов и повреждение подоцитов | Возможны в составе комбинированной иммуносупрессии при высоком риске прогрессирования; часто рассматриваются ритуксимаб или другие схемы |
| Лекарственно-индуцированный нефротический синдром | Токсическое или иммунное повреждение, связанное с конкретным лекарственным средством | Первично отменяют причинный препарат; стероиды назначают только при определённом воспалительном или иммунном механизме |
| Признаки, нетипичные для диабетической нефропатии | Быстрое падение СКФ, активный мочевой осадок, выраженная гематурия, внезапное начало протеинурии | Требуют поиска другой гломерулопатии и решения вопроса о нефробиопсии, а не эмпирического назначения стероидов |
| Базовая терапия диабетического поражения почек | Снижение внутриклубочкового давления и нефропротекция | Контроль гликемии и давления, ингибиторы АПФ или БРА при альбуминурии, ингибиторы SGLT2, по показаниям финеренон |
Таким образом, отрицательный ответ в отношении стероидов при диабетическом нефротическом синдроме основан на несоответствии механизма болезни и действия препарата. Глюкокортикоиды эффективны преимущественно при иммуновоспалительных заболеваниях клубочков, но не при диабетической микроангиопатии. Перед назначением иммуносупрессии необходимо подтвердить характер поражения почек и исключить вторичную или самостоятельную гломерулопатию. При атипичном течении диабета особенно важна морфологическая верификация диагноза.