2) менингита (+)
3) ботулизма
4) столбняка
Менингит — острое инфекционное воспаление оболочек головного и спинного мозга, чаще бактериальной или вирусной природы. Внезапная лихорадка с ознобом, интенсивная диффузная головная боль и ригидность затылочных мышц образуют типичный менингеальный синдром. Ригидность возникает вследствие рефлекторного повышения тонуса мышц при раздражении воспалёнными оболочками чувствительных структур шеи; возбуждение и судороги указывают на вовлечение головного мозга, отёк и повышение внутричерепного давления.
Для подтверждения диагноза проводят люмбальную пункцию с исследованием цереброспинальной жидкости: при бактериальном менингите обычно выявляются выраженный нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка и снижение концентрации глюкозы. Одновременно выполняют микроскопию, бактериологический посев и, при необходимости, ПЦР-исследование. При подозрении на внутричерепную гипертензию, наличии очагового неврологического дефицита, иммунодефицита или впервые возникших судорог нейровизуализация может потребоваться до пункции, однако проведение обследований не должно необоснованно задерживать лечение.
Это неотложное состояние, требующее немедленного начала эмпирической внутривенной антибактериальной терапии с последующей коррекцией по результатам исследований. В зависимости от предполагаемого возбудителя и клинической ситуации применяют также дексаметазон, инфузионную терапию, контроль внутричерепного давления и противосудорожные средства. Сочетание острого инфекционного начала с выраженным менингеальным синдромом и судорогами делает менингит наиболее обоснованным диагнозом.
| Состояние | Типичные признаки начала | Ключевые дифференциальные признаки | Наиболее информативные исследования |
|---|---|---|---|
| Бактериальный менингит | Острое начало, высокая температура, озноб, интенсивная головная боль, ригидность затылка, рвота, нарушение сознания, судороги | Выраженный менингеальный синдром; возможна геморрагическая сыпь при менингококковой инфекции | Люмбальная пункция: нейтрофильный плеоцитоз, высокий белок, сниженная глюкоза; посев и ПЦР ликвора |
| Грипп | Острое начало с лихорадкой, ознобом, головной болью, миалгиями, выраженной слабостью | Преобладают катаральные и респираторные проявления; ригидность затылка и судороги нехарактерны при неосложнённом течении | ПЦР мазка из дыхательных путей; исследование ликвора — только при подозрении на осложнение со стороны ЦНС |
| Ботулизм | Нарастающие нарушения зрения и глотания, сухость во рту, слабость после употребления потенциально опасной пищи | Симметричный нисходящий вялый паралич, птоз, диплопия, мидриаз; сознание и менингеальные признаки обычно сохранены | Клиническая диагностика, выявление ботулинического токсина; оценка дыхательной функции |
| Столбняк | Постепенно усиливающиеся мышечная ригидность и болезненные спазмы после повреждения кожи | Тризм, сардоническая улыбка , генерализованные спазмы, провоцируемые звуком или прикосновением; сознание обычно сохранено | Специфического подтверждающего теста обычно нет; диагноз клинический, важны анамнез раны и вакцинации |
| Вирусный энцефалит | Лихорадка, головная боль, изменение поведения и сознания, судороги | На первый план выходят признаки поражения вещества мозга: очаговый дефицит, выраженная спутанность, нарушения памяти; менингеальные симптомы могут быть умеренными | МРТ головного мозга, исследование ликвора, ПЦР на нейротропные вирусы, ЭЭГ |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Внезапная громоподобная головная боль максимальной интенсивности в первые секунды или минуты | Ригидность затылка возможна, но инфекционная лихорадка и озноб в начале обычно отсутствуют; возможны рвота и кратковременная потеря сознания | КТ головного мозга; при отрицательной КТ и сохраняющемся подозрении — люмбальная пункция на ксантохромию |
При подозрении на менингококковую инфекцию необходимы противоэпидемические меры и оценка близких контактов для проведения химиопрофилактики. Отсутствие выраженной ригидности затылка не исключает менингит у детей раннего возраста, пожилых и пациентов с иммунодефицитом. Судороги, угнетение сознания и признаки септического шока требуют лечения в отделении интенсивной терапии. Раннее введение эффективного антибиотика существенно снижает риск летального исхода и неврологических осложнений.