2) α-адреноблокаторы
3) β-адреноблокаторы
4) дигидропиридиновые антагонисты кальция
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента уменьшают образование ангиотензина II и преимущественно расширяют выносящую артериолу клубочка. В результате снижается гидростатическое давление в клубочковых капиллярах, то есть внутриклубочковая гипертензия, уменьшается повреждение фильтрационного барьера и выраженность протеинурии. Этот нефропротективный эффект выходит за рамки обычного снижения системного артериального давления и особенно значим при хронической болезни почек с повышенной альбуминурией.
Подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы замедляет гломерулосклероз и прогрессирование почечной недостаточности, поэтому ингибиторы АПФ применяют при протеинурических формах хронического гломерулонефрита при отсутствии противопоказаний. На фоне лечения контролируют сывороточные концентрации креатинина и калия: небольшое начальное снижение скорости клубочковой фильтрации обусловлено изменением внутрипочечной гемодинамики, однако выраженное нарастание креатинина требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий и лекарственных взаимодействий. Одновременное назначение ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II не рекомендуется из-за повышенного риска гиперкалиемии и острого повреждения почек.
| Группа препаратов | Влияние на почечную гемодинамику | Влияние на протеинурию | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Расширяют преимущественно выносящую артериолу, снижая внутриклубочковое давление | Выраженно уменьшают при переносимости терапевтических доз | Предпочтительны при хронической болезни почек с альбуминурией или протеинурией |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Обеспечивают сходное снижение сопротивления выносящей артериолы | Обладают сопоставимым антипротеинурическим действием | Используются при непереносимости ингибиторов АПФ, например при кашле |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | Преимущественно расширяют приносящую артериолу; специфическое снижение внутриклубочкового давления менее выражено | Антипротеинурический эффект обычно слабее | Эффективно снижают системное давление, но не заменяют блокаду ренин-ангиотензиновой системы |
| β-Адреноблокаторы | Снижают сердечный выброс и активность ренина, но не оказывают направленного эффекта на выносящую артериолу | Незначительное или вариабельное уменьшение | Назначаются преимущественно по кардиологическим показаниям |
| α-Адреноблокаторы | Уменьшают периферическое сосудистое сопротивление без специфической коррекции клубочковой гемодинамики | Клинически значимый антипротеинурический эффект нехарактерен | Могут применяться как дополнительные антигипертензивные средства |
| Контроль безопасности блокады РААС | Оценивают изменение скорости клубочковой фильтрации после начала лечения | Снижение протеинурии служит признаком нефропротективного ответа | Необходим мониторинг креатинина, калия, артериального давления и волемического статуса |
Внутриклубочковая гипертензия поддерживает механическое повреждение капиллярной стенки и ускоряет утрату функционирующих нефронов. Поэтому уменьшение протеинурии рассматривается не только как лабораторный эффект, но и как важная цель нефропротективной терапии. Ингибиторы АПФ назначают в максимально переносимой дозе с учетом артериального давления, функции почек и риска гиперкалиемии. При беременности, двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий и тяжелой гиперкалиемии препараты этой группы противопоказаны.