2) нарушения бронхиальной проходимости (+)
3) полости в легком
4) уплотнения легочной ткани
Диффузные сухие свистящие хрипы отражают синдром нарушения бронхиальной проходимости. При уменьшении просвета бронхов воздух проходит через суженные участки с высокой скоростью, что вызывает турбулентные колебания стенок дыхательных путей и формирование музыкальных, преимущественно высокочастотных шумов. Обструкция может быть обусловлена бронхоспазмом, отёком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой слизи или сочетанием этих механизмов.
При генерализованном поражении бронхов хрипы выслушиваются над многими отделами обоих лёгких, обычно усиливаются на выдохе и сочетаются с его удлинением. Их распространённость характерна, например, для бронхиальной астмы, обострения хронической обструктивной болезни лёгких и диффузного обструктивного бронхита. Интенсивность хрипов может изменяться после кашля или ингаляции бронходилататора, что связано с перемещением секрета и уменьшением бронхоспазма.
Изолированное повышение воздушности лёгочной ткани чаще сопровождается коробочным перкуторным звуком и ослаблением дыхательных шумов, а не является самостоятельным объяснением распространённых свистящих хрипов. Полость в лёгком обычно формирует локальные амфорические или бронхиальные дыхательные шумы, тогда как уплотнение лёгочной ткани — усиление голосового дрожания и бронхиальное дыхание над ограниченным участком. Поэтому распространённые свистящие хрипы имеют наибольшее диагностическое значение именно как признак диффузной бронхиальной обструкции.
| Синдром или состояние | Аускультативные признаки | Перкуссия и голосовая проводимость | Механизм и диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Нарушение бронхиальной проходимости | Диффузные сухие свистящие хрипы, удлинённый выдох; дыхание может быть ослаблено | Коробочный оттенок перкуторного звука возможен; голосовое дрожание обычно не усилено | Бронхоспазм, отёк стенки бронха, слизь; типично для астмы и обструктивных заболеваний |
| Повышение воздушности лёгочной ткани при эмфиземе | Ослабление везикулярного дыхания, удлинение выдоха; свистящие хрипы возможны главным образом при сопутствующей обструкции | Коробочный звук, низкое стояние и малая подвижность нижних краёв лёгких | Избыточное содержание воздуха и снижение эластической тяги лёгких; ведущими являются признаки гипервоздушности |
| Полость в лёгком, сообщающаяся с бронхом | Локальное амфорическое или бронхиальное дыхание; возможны крупнопузырчатые влажные хрипы | Изменения ограничены определённой зоной; признаки зависят от размера и расположения полости | Резонанс воздушной полости и движение секрета; подтверждается рентгенографией или компьютерной томографией |
| Уплотнение лёгочной ткани | Бронхиальное дыхание, крепитация или звучные влажные хрипы над очагом | Притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии | Замещение воздуха воспалительным экссудатом или другой тканью; характерно для пневмонической инфильтрации |
| Обструкция крупных бронхов | Низкотональные гудящие сухие хрипы, иногда локальные и изменяющиеся после кашля | Может отмечаться локальное ослабление дыхания; перкуторные изменения неспецифичны | Вязкий секрет или частичная обтурация крупного бронха; требуется оценка бронхоскопии и визуализации при стойких локальных признаках |
Аускультацию проводят симметрично, сравнивая одноимённые участки лёгких и оценивая дыхательные шумы на вдохе и выдохе. Для подтверждения бронхиальной обструкции используют спирометрию с бронходилатационной пробой, при которой выявляют снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ и оценивают обратимость ограничения воздушного потока. Внезапное появление локальных свистящих хрипов требует исключения инородного тела или эндобронхиального образования. Выраженная одышка, немое лёгкое и снижение сатурации являются признаками тяжёлой обструкции и требуют неотложной оценки состояния.