2) тромбофлебита вен нижних конечностей
3) атеросклероза бедренных артерий (+)
4) плоскостопия
Указанные симптомы типичны для хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе, в данном случае — при поражении бедренных артерий. При атеросклеротическом сужении просвета артерии кровоток в покое может оставаться достаточным, однако во время ходьбы потребность мышц в кислороде возрастает и возникает ишемическая боль. Ее исчезновение после остановки называется перемежающейся хромотой и является ключевым клиническим признаком заболевания артерий нижних конечностей.
Похолодание конечности обусловлено снижением объемного кровотока и нарушением тканевой перфузии; по мере прогрессирования могут появляться бледность или цианоз кожи, ослабление периферической пульсации, атрофия мышц и трофические нарушения. В классификации Фонтейна—Покровского перемежающаяся хромота соответствует II стадии хронической ишемии конечности: при расстоянии безболевой ходьбы более 200 м выделяют IIА, менее 200 м — IIБ. Диагноз подтверждают измерением лодыжечно-плечевого индекса, ультразвуковым дуплексным сканированием и, при необходимости, КТ- или МР-ангиографией.
| Состояние или критерий | Характер боли | Изменения конечности | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей | Возникает при ходьбе, проходит после остановки; типична перемежающаяся хромота | Похолодание, бледность, снижение пульсации, возможны трофические язвы | Лодыжечно-плечевой индекс обычно < 0,90; выявляется стеноз или окклюзия артерии |
| Стадия II по Фонтейну—Покровскому | Ишемическая боль появляется при физической нагрузке | Признаки хронической гипоперфузии без обязательной боли в покое | IIА — безболевая ходьба более 200 м, IIБ — менее 200 м |
| Синдром Рейно | Кратковременные приступы онемения, боли или парестезий после холода или эмоционального стресса | Последовательная смена окраски пальцев: бледность, цианоз, гиперемия | В основе лежит вазоспазм; пульсация крупных артерий обычно сохранена |
| Тромбофлебит вен нижних конечностей | Боль чаще постоянная, усиливается при пальпации и нагрузке, не имеет типичного быстрого облегчения после остановки | Односторонний отек, гиперемия, локальное повышение температуры, болезненность по ходу вены | Поражение венозной системы; артериальная пульсация обычно не снижена |
| Плоскостопие | Механическая боль в стопах и голенях, связанная с длительной нагрузкой | Уплощение сводов стопы, быстрая утомляемость, деформация обуви | Не вызывает похолодания конечности, ишемии и снижения лодыжечно-плечевого индекса |
| Лодыжечно-плечевой индекс | Не характеризует боль напрямую | Отражает степень снижения артериального давления в конечности | Значение < 0,90 поддерживает диагноз периферического атеросклеротического поражения артерий |
Такое сочетание возраста, похолодания конечностей и нагрузочной боли прежде всего требует оценки артериального кровотока. Ведение включает отказ от курения, регулярную дозированную ходьбу, коррекцию липидов и других факторов риска, антиагрегантную терапию при наличии показаний и назначение статина. При гемодинамически значимом стенозе, сохраняющейся инвалидизирующей хромоте или угрозе конечности рассматривают эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию.