2) ХГН в стадии уремии
3) миеломной болезни (+)
4) вторичного амилоидоза с поражением почек
Совокупность признаков наиболее характерна для множественной миеломы (миеломной болезни) — опухолевого заболевания, связанного с клональной пролиферацией плазматических клеток в костном мозге и продукцией моноклонального иммуноглобулина или свободных лёгких цепей. Боли в позвоночнике обусловлены остеолизом: миеломные клетки активируют остеокласты и подавляют костеобразование, что приводит к очагам деструкции и повышает риск патологических переломов.
Тяжёлая анемия развивается вследствие замещения нормального кроветворного ростка опухолевыми клетками и угнетения эритропоэза. Выраженная гиперпротеинемия объясняется накоплением моноклонального иммуноглобулина — М-компонента. Массивная протеинурия при миеломе часто представлена белком Бенс—Джонса, то есть свободными лёгкими цепями иммуноглобулинов; они повреждают канальцы и образуют цилиндры, вызывая миеломную нефропатию и прогрессирующее снижение функции почек.
Анемия, почечная недостаточность и костный синдром относятся к основным миеломным признакам комплекса CRAB; в данном случае присутствуют сразу несколько из них. Для подтверждения диагноза выявляют моноклональный белок методом электрофореза и иммунофиксации сыворотки или мочи, патологическое соотношение свободных лёгких цепей, а также клональные плазматические клетки в костном мозге или плазмоцитому. Хронический пиелонефрит и гломерулонефрит могут сопровождаться почечной недостаточностью и анемией, но не объясняют сочетание остеолитических болей, резкой гиперпротеинемии и белка Бенс—Джонса.
| Признак | Механизм при множественной миеломе | Диагностическое значение и отличие от других заболеваний |
|---|---|---|
| Боли в позвоночнике | Очаговая инфильтрация костей и активация остеокластов с развитием остеолитических дефектов | Типичны множественные литические очаги, компрессионные переломы и патологические переломы; для хронического пиелонефрита и обычного гломерулонефрита нехарактерны |
| Гемоглобин 65 г/л | Замещение нормального костномозгового кроветворения плазматическими клетками и угнетение эритропоэза | Соответствует миеломному критерию анемии: гемоглобин менее 100 г/л или более чем на 20 г/л ниже нижней границы нормы |
| Общий белок 103 г/л | Избыточная продукция моноклонального иммуноглобулина опухолевым плазмоцитарным клоном | Требует подтверждения М-компонента электрофорезом и иммунофиксацией; при нефротическом синдроме вторичного амилоидоза общий белок чаще снижается из-за потери альбумина |
| Протеинурия 22 г/сут | Фильтрация свободных лёгких цепей и образование внутритубулярных цилиндров | Высокая протеинурия с преобладанием белка Бенс—Джонса характерна для миеломной нефропатии; при хроническом пиелонефрите обычно значительно меньше |
| Креатинин 280 мкмоль/л | Цилиндровая нефропатия, токсическое действие лёгких цепей, гиперкальциемия, обезвоживание и гиперурикемия | Почечная недостаточность является миеломным событием; ориентировочный критерий — креатинин более 177 мкмоль/л или расчётная скорость клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин/1,73 м² |
| Исследование костного мозга | Выявление клональных плазматических клеток с экспрессией характерного иммуннофенотипа | Обычно диагностически значима доля клональных плазматических клеток не менее 10% либо наличие плазмоцитомы в сочетании с миеломным событием |
| Комплекс SLiM-CRAB | Сочетает биомаркеры высокой опухолевой нагрузки и поражение органов-мишеней | SLiM включает выраженную плазмоцитарную инфильтрацию, резко патологическое соотношение свободных лёгких цепей и множественные очаги на МРТ; CRAB — гиперкальциемию, почечную недостаточность, анемию и костные поражения |
При подозрении на множественную миелому необходимы срочная консультация гематолога, исследование электрофореза и иммунофиксации белков, определение свободных лёгких цепей, биопсия костного мозга и низкодозная КТ или МРТ скелета. Важной задачей является быстрое снижение продукции патологического белка, поскольку раннее начало противомиеломной терапии повышает вероятность восстановления функции почек. Одновременно проводят коррекцию гиперкальциемии и обезвоживания, избегают нефротоксичных препаратов и оценивают необходимость заместительной почечной терапии.