2) лимфаденит околоушной области
3) острый тонзиллит (+)
4) лимфаденит щечной области
Правильный ответ — острый тонзиллит, поскольку это типичная неодонтогенная, или тонзиллогенная, причина формирования абсцесса окологлоточного пространства. Инфекция из области небной миндалины распространяется вначале в паратонзиллярную клетчатку, а затем через прилежащие фасциальные пространства и латеральную стенку глотки — в парафарингеальное пространство. Наиболее высокий риск возникает при бактериальном тонзиллите, осложненном паратонзиллярным воспалением или абсцедированием.
Окологлоточное пространство располагается между боковой стенкой глотки и глубокими структурами шеи, простираясь от основания черепа к подъязычной кости. Для тонзиллогенного поражения характерны выраженная односторонняя боль в горле, одонтофагия, тризм, гнусавый или приглушенный голос, смещение небной миндалины и выпячивание боковой стенки глотки; при прогрессировании возможны дисфагия, слюнотечение и нарушение проходимости дыхательных путей. В отличие от этого, периодонтит третьего моляра имеет первичный зубной очаг и относится к одонтогенным механизмам.
Лимфаденит околоушной или щечной области является регионарным воспалительным процессом, а его связь с глубокими пространствами определяется первичным очагом — кожным, слизистым или зубным. Поэтому сама локализация лимфаденита не является столь специфичным и типичным источником парафарингеального абсцесса, как инфекция небных миндалин. При обследовании необходимо одновременно исключать стоматогенный, отогенный и тонзиллогенный пути распространения.
| Критерий | Тонзиллогенный абсцесс | Одонтогенный абсцесс | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Первичный очаг | Небная миндалина, паратонзиллярная клетчатка, боковая стенка глотки | Зуб, периодонт, периапикальные ткани, окружающая костная ткань | Определяет неодонтогенную или одонтогенную природу инфекции |
| Путь распространения | Из тонзиллярной и паратонзиллярной области в латеральные фасциальные пространства глотки | Через клетчаточные пространства лица и шеи из области инфицированного зуба | Анатомическая трассировка помогает установить источник абсцесса |
| Болевой синдром | Интенсивная односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании | Зубная боль, болезненность при перкуссии и жевании | Преобладание фарингеальной или зубной боли имеет ориентировочное значение |
| Осмотр | Гиперемия глотки, асимметрия мягкого неба, медиальное выпячивание боковой стенки глотки, тризм | Разрушенный или болезненный зуб, отек альвеолярного отростка, возможный свищ | ЛОР- и стоматологический осмотр должны проводиться одновременно |
| Регионарный лимфаденит | Шейный лимфаденит может сопровождать тонзиллярную инфекцию | Подчелюстной, щечный или околоушный лимфаденит может быть реакцией на зубной либо кожно-слизистый очаг | Лимфаденит сам по себе не заменяет поиск первичного источника |
| Визуализация | КТ шеи с внутривенным контрастированием выявляет скопление жидкости рядом с глоткой и смещение ее стенки | Дополнительно необходимы прицельная стоматологическая рентгенография или КЛКТ | КТ с контрастом является основным методом подтверждения глубокого абсцесса |
| Принцип лечения | Защита дыхательных путей, внутривенная антибактериальная терапия и дренирование при сформированной полости | Те же меры с обязательной санацией или удалением причинного зуба | Лечение должно включать устранение первичного очага инфекции |
При подозрении на абсцесс окологлоточного пространства требуется срочная оценка проходимости дыхательных путей и общего состояния пациента. КТ шеи с контрастированием позволяет отличить инфильтрат от сформированной гнойной полости и определить безопасный доступ для дренирования. Антибактериальная терапия должна охватывать аэробную и анаэробную флору, а при наличии паратонзиллярного или зубного очага необходимо выполнить его санацию.