2) скуловых костей
3) суббазальном верхней челюсти (+)
4) костей носа
Правильный ответ связан с суббазальным переломом верхней челюсти, соответствующим краниофациальному разъединению по типу Le Fort III. Линия перелома проходит вблизи основания черепа: через носолобный и носоверхнечелюстной комплексы, медиальные и латеральные отделы орбиты, области скулолобных соединений и скуловые дуги. При высокоэнергетической травме ударная нагрузка передаётся по вертикальным и горизонтальным контрфорсам лицевого скелета на переднюю черепную ямку, поэтому такой перелом наиболее часто сочетается с повреждением костей основания черепа.
Клинически характерна патологическая подвижность всего среднего отдела лица относительно мозгового черепа — симптом подвижной маски . Возможны выраженный периорбитальный отёк и кровоизлияния, двоение в глазах, нарушение прикуса, носовое кровотечение; ликворея из носа, пневмоцефалия и неврологические симптомы указывают на сопутствующий перелом основания черепа. Основным методом подтверждения служит тонкосрезовая компьютерная томография лицевого скелета и основания черепа с мультипланарными и 3D-реконструкциями.
| Вариант повреждения | Основное направление линии перелома | Связь с основанием черепа | Типичные клинические признаки | Диагностический акцент |
|---|---|---|---|---|
| Альвеолярный перелом верхней челюсти | Ограничивается альвеолярным отростком | Обычно отсутствует | Подвижность зубоальвеолярного фрагмента, нарушение прикуса | Прицельная рентгенография или КТ зубочелюстного сегмента |
| Le Fort I, субназальный | Горизонтально над верхушками зубов через латеральные стенки верхнечелюстных пазух | Не характерна | Подвижность твёрдого нёба и зубоальвеолярного сегмента | На КТ оценивают горизонтальную линию перелома и состояние пазух |
| Le Fort II, пирамидальный | Через носовые кости, медиальные стенки орбит, подглазничные края и верхнюю челюсть | Возможна, но менее типична, чем при Le Fort III | Периорбитальный отёк, диплопия, подвижность средней зоны лица | Выявление перелома подглазничных краёв и медиальных стенок орбит |
| Le Fort III, суббазальный | Через носолобную область, орбиты, скулолобные соединения и скуловые дуги | Наиболее тесная связь; часто сочетается с переломом передней черепной ямки | Подвижная маска , тяжёлая деформация средней зоны лица, возможна ликворея | КТ основания черепа и лицевого скелета; оценка краниофациального разъединения |
| Перелом скуловой кости | Локализуется в области скуловерхнечелюстного комплекса | Перелом основания черепа не является обязательным | Уплощение щеки, диплопия, гипестезия в зоне подглазничного нерва | Оценивают орбиту, скуловую дугу и подглазничный канал |
| Перелом костей носа | Ограничивается носовым костно-хрящевым комплексом | Сам по себе не свидетельствует о повреждении основания черепа | Деформация носа, эпистаксис, затруднение носового дыхания | При подозрении на ликворею необходима КТ передней черепной ямки |
Тактика при суббазальном переломе определяется тяжестью повреждения, состоянием дыхательных путей, наличием черепно-мозговой травмы и ликвореи. В остром периоде приоритетны стабилизация пациента, исключение внутричерепного кровоизлияния и оценка проходимости дыхательных путей; назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом передней черепной ямки. После стабилизации выполняют анатомическую репозицию и жёсткую фиксацию лицевого скелета, а при подтверждённом повреждении основания черепа лечение проводят совместно с нейрохирургом.