2) мышечной
3) соединительной
4) эпителиальной (+)
Термин предрак применяют прежде всего к изменениям эпителиальной ткани, поскольку большинство злокачественных опухолей данной группы — карциномы — формируются через морфологически распознаваемую последовательность: эпителиальная дисплазия, внутриэпителиальная неоплазия, carcinoma in situ и инвазивный рак. При дисплазии нарушаются созревание, полярность и стратификация эпителиоцитов, появляются клеточный и ядерный полиморфизм, гиперхромия ядер и патологические митозы. Эти изменения отражают клональную пролиферацию клеток с накоплением генетических и эпигенетических повреждений.
Ключевой диагностический критерий предракового эпителиального процесса — сохранность базальной мембраны: атипичные клетки остаются в пределах эпителиального пласта и не прорастают подлежащую соединительную ткань. При нарушении базальной мембраны и появлении опухолевых комплексов в строме диагностируют инвазивную карциному. Для мышечной, соединительной и нервной тканей подобная закономерная стадия внутриэпителиальной дисплазии отсутствует; соответствующие злокачественные опухоли относят преимущественно к саркомам или опухолям нервной системы, которые нередко возникают без клинически выделяемого предрака .
В челюстно-лицевой хирургии особенно важно распознавание потенциально злокачественных заболеваний слизистой оболочки рта, включая лейкоплакию, эритроплакию и пролиферативную веррукозную лейкоплакию. Современный термин потенциально злокачественное заболевание полости рта подчеркивает вероятностный характер трансформации: не каждое поражение становится раком, однако риск плоскоклеточной карциномы повышен. Клинический вид очага не определяет степень атипии, поэтому решающее значение имеют биопсия и гистологическая оценка эпителиальной дисплазии.
| Морфологическая стадия | Основные признаки | Состояние базальной мембраны | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Гиперкератоз или гиперплазия без атипии | Утолщение рогового слоя или увеличение числа эпителиоцитов при сохраненном созревании | Сохранена | Не является дисплазией; требует устранения раздражителей и наблюдения с учетом клинической картины |
| Дисплазия низкой степени | Атипия и нарушение архитектоники преимущественно в нижней части эпителиального пласта | Сохранена | Риск прогрессирования обычно ниже, но определяется локализацией, распространенностью и факторами риска |
| Дисплазия высокой степени | Выраженная клеточная атипия, потеря полярности, патологические митозы и нарушение созревания на значительной толщине эпителия | Сохранена | Высокий риск злокачественной трансформации; требуется активная лечебная тактика |
| Карцинома in situ | Атипичные клетки занимают практически всю толщину эпителия, но не распространяются в строму | Сохранена | Неинвазивная карцинома; подлежит полному удалению или иному радикальному локальному лечению |
| Микроинвазивная карцинома | Начальное проникновение опухолевых клеток через базальную мембрану | Локально нарушена | Переход к инвазивному раку; глубина инвазии влияет на стадирование и объем лечения |
| Инвазивная плоскоклеточная карцинома | Опухолевые комплексы расположены в соединительной ткани, возможны периневральная и сосудистая инвазия | Разрушена | Злокачественная опухоль с риском регионарного и отдаленного метастазирования |
Выявление эпителиальной дисплазии подтверждает повышенный риск, но само по себе не позволяет точно предсказать срок или неизбежность малигнизации. При выборе тактики учитывают степень дисплазии, размеры и локализацию очага, клиническую неоднородность, рецидивирование, употребление табака и алкоголя, а также возможность полного удаления поражения. Даже после лечения необходимо диспансерное наблюдение, поскольку канцерогенное воздействие может формировать множественные независимые клоны измененного эпителия — эффект опухолевого поля . Таким образом, основой понятия предрака служит наличие ограниченных эпителием атипических изменений, предшествующих инвазии.