2) органическая
3) психогенная
4) ятрогенная
Нейрогенная дисфагия обусловлена поражением структур, обеспечивающих произвольное и рефлекторное глотание: корково-бульбарных путей, ядер и нервов ствола мозга, базальных ганглиев, периферических мотонейронов, нервно-мышечной передачи или поперечнополосатых мышц. К этой группе относятся нарушения при инсульте, черепно-мозговой травме, болезни Паркинсона, боковом амиотрофическом склерозе, миастении, полинейропатиях и воспалительных миопатиях. Термин отражает функционально-этиологический механизм расстройства, а не наличие механического препятствия в просвете глотки или пищевода.
При поражении центральных и периферических звеньев нарушается координация оральной, глоточной и пищеводной фаз глотания. Клинически выявляются слабость языка и глоточных мышц, замедленное формирование и продвижение пищевого комка, задержка глоточного рефлекса, носовая регургитация, поперхивание, изменение голоса после глотка и аспирация; при снижении чувствительности возможна немая аспирация без кашля. Поражение базальных ганглиев чаще проявляется брадикинезией, замедлением и стереотипностью глотательных движений, тогда как при поражении мотонейронов, нервно-мышечного синапса или мышц преобладает слабость.
Диагностика основывается на клинической оценке глотания с последующим инструментальным исследованием — видеофлюороскопической оценкой акта глотания или функциональной эндоскопической оценкой глотания (FEES). Эти методы позволяют определить фазу нарушения, наличие пенетрации или аспирации, объем остатка в валлекулах и грушевидных синусах, а также эффективность компенсаторных приемов. Лечение направляют на основное заболевание и безопасность питания: применяют логопедическую реабилитацию, изменение консистенции пищи, позиционные и моторные маневры, обучение безопасному глотанию и при необходимости зондовое или гастростомическое питание.
| Уровень поражения | Типичные состояния | Характерные признаки дисфагии | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Корково-бульбарные пути | Инсульт, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз | Нарушение произвольного запуска глотка, слабость и дискоординация оральной фазы, аспирация | Очаговая неврологическая симптоматика, патологические рефлексы, данные нейровизуализации |
| Базальные ганглии | Болезнь Паркинсона, паркинсонизм | Брадикинезия, уменьшение амплитуды движений языка и гортани, многократные глотки, задержка глотка | Гипокинезия, ригидность, тремор; при FEES или видеофлюороскопии — остатки пищи и замедление фаз |
| Первый мотонейрон и бульбарные проводящие пути | Псевдобульбарный синдром, боковой амиотрофический склероз | Спастичность, замедленное раскрытие рта, нарушение координации, эмоциональная лабильность | Повышение рефлексов, патологические оральные рефлексы, сочетание с пирамидными знаками |
| Второй мотонейрон и черепные нервы | Бульбарный паралич, поражение IX, X, XII нервов, стволовой инсульт | Вялость языка и мягкого нёба, гнусавость, слабый кашель, носовая регургитация, высокий риск аспирации | Атрофия и фасцикуляции языка, снижение глоточного рефлекса, асимметрия мягкого нёба |
| Нервно-мышечный синапс | Миастения, ботулизм | Флюктуирующая слабость, утомляемость при жевании и серии глотков, усиление симптомов к концу дня | Декремент при нейрофизиологических тестах, антитела к компонентам нервно-мышечной передачи |
| Мышечный аппарат | Воспалительные и наследственные миопатии, мышечные дистрофии | Слабость жевательных и глоточных мышц, трудности продвижения комка, остатки пищи после глотка | Проксимальная мышечная слабость, повышение креатинкиназы, данные электромиографии и биопсии по показаниям |
Ключевым критерием нейрогенной дисфагии является связь нарушения с поражением нервной регуляции или нервно-мышечного аппарата при отсутствии первичной механической обструкции. Выбор консистенции пищи и компенсаторных приемов должен основываться на результатах инструментальной оценки, а не только на субъективных жалобах. Особое значение имеет профилактика аспирационной пневмонии, обезвоживания и недостаточности питания. Тактика ведения определяется совместно медицинским логопедом, неврологом, специалистом по глотанию, диетологом и при необходимости оториноларингологом.