2) дифтерии ротоглотки (+)
3) лакунарной ангины
4) язвенно-пленчатой ангины
Отмеченная клиническая картина типична для дифтерии ротоглотки, вызываемой токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae. В области небных миндалин формируется плотная фибринозная псевдомембрана серо-белого или серо-жёлтого цвета, которая прочно спаяна с подлежащей слизистой вследствие некроза эпителия, фибрина и воспалительного экссудата. При попытке её удаления обнажается кровоточащая эрозивная поверхность — один из наиболее характерных местных признаков заболевания.
Для дифтерии также характерны пастозность и отёк миндалин, умеренная боль в горле, регионарный лимфаденит; при токсических формах возможно распространение отёка на мягкие ткани шеи. Диагноз подтверждают бактериологическим исследованием мазков из ротоглотки на C. diphtheriae с определением токсигенности штамма, однако при клиническом подозрении лечение нельзя откладывать до получения результата. Основу терапии составляют противодифтерийная антитоксическая сыворотка и антибиотик, активный против возбудителя, одновременно необходимы изоляция пациента и оценка риска нарушения проходимости дыхательных путей.
При лакунарной ангине налёт обычно имеет гнойный характер, располагается в устьях лакун и снимается легче, не оставляя кровоточащего дефекта. Кандидозные налёты также чаще удаляются относительно свободно, обнажая гиперемированную, но обычно не кровоточащую слизистую. Язвенно-плёнчатая ангина характеризуется преимущественно односторонним язвенно-некротическим поражением с неприятным запахом и менее плотной плёнкой.
| Заболевание | Характер налёта или плёнки | Снятие налёта | Состояние слизистой после удаления | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Дифтерия ротоглотки | Плотная серо-белая или серо-жёлтая фибринозная псевдомембрана, часто выходящая за пределы миндалин | Снимается с трудом | Кровоточащая эрозивная поверхность | Плотное сращение с тканями и риск токсических осложнений |
| Лакунарный тонзиллит | Гнойные островки или полосы в устьях лакун | Удаляется относительно легко | Обычно без кровоточащего дефекта | Выраженная боль при глотании, лихорадка, отсутствие фиксированной плёнки |
| Кандидоз ротоглотки | Белые творожистые или кремообразные налёты | Снимаются легче, особенно при поверхностном поражении | Гиперемия, иногда умеренная контактная кровоточивость | Связь с антибиотикотерапией, иммунодефицитом или ингаляционными глюкокортикостероидами |
| Язвенно-плёнчатая ангина | Грязно-серый некротический налёт над язвой | Удаляется с язвенной поверхности | Обычно выявляется локальная язва | Чаще односторонний процесс, неприятный запах изо рта, умеренная интоксикация |
| Некротический тонзиллит другой этиологии | Неровные грязно-серые некротические массы | Вариабельно | Некротический или язвенный дефект | Требуется исключение дифтерии, опухолевого процесса и тяжёлой иммунной недостаточности |
Плотно фиксированная псевдомембрана с кровоточивостью при удалении имеет высокую клиническую значимость и требует немедленного исключения дифтерии. Механическое срывание плёнки не является лечебной процедурой и может усилить травму слизистой. До уточнения диагноза пациент подлежит временной изоляции, а контактные лица — медицинскому наблюдению и обследованию по эпидемиологическим показаниям. Отсутствие выраженной лихорадки не исключает дифтерию, особенно при локализованных или частично иммунизированных формах.