2) узелков голосовых складок
3) белесоватых налетов в различных отделах гортани (+)
4) сосудистой инъекции слизистой оболочки
Ларингомикоз — грибковое поражение гортани, чаще связанное с Candida spp., реже с другими условно-патогенными грибами. При микроларингоскопии наиболее характерны белесоватые или желтовато-белые налёты, псевдомембраны и участки грибкового детрита, располагающиеся на голосовых складках, в гортанных желудочках, на надгортаннике и других отделах гортани. Налёт может быть рыхлым или плотно фиксированным к слизистой; после его удаления иногда выявляются гиперемия, эрозивная поверхность и контактная кровоточивость.
Формирование налёта обусловлено скоплением грибковых колоний, слущенного эпителия, фибрина, лейкоцитов и воспалительного экссудата. Его наличие имеет важное диагностическое значение, однако само по себе не является окончательным подтверждением микоза: диагноз уточняют при микроскопии мазка или биопсийного материала с использованием окраски по Граму, PAS или по Грокотту, а также при культуральном исследовании. Вероятность ларингомикоза повышают длительная антибактериальная терапия, ингаляционные глюкокортикостероиды, сахарный диабет, курение и состояния иммунодефицита.
Кровоизлияние в голосовую складку обычно представляет собой локальное подэпителиальное повреждение, узелки связаны преимущественно с хронической голосовой нагрузкой, а изолированная сосудистая инъекция является неспецифическим признаком воспаления. В отличие от ларингомикоза, эти изменения не сопровождаются типичными многоочаговыми белыми налётами. Поэтому при эндоскопическом обнаружении налётов необходимо проводить дифференциальную диагностику с лейкоплакией, бактериальным воспалением и опухолевым поражением.
| Эндоскопическая находка | Наиболее вероятное состояние | Отличительные признаки | Тактика подтверждения |
|---|---|---|---|
| Белесоватые налёты в нескольких отделах гортани | Ларингомикоз, чаще кандидозный | Псевдомембраны или рыхлый детрит, сочетание с гиперемией, осиплостью и жжением; возможна множественная локализация | Микроскопия, PAS-/Грокотт-окраска, посев; при атипичном очаге — биопсия |
| Плотная ограниченная белая бляшка | Лейкоплакия или гиперкератоз | Обычно локальный, более однородный и стойкий очаг без типичного рыхлого грибкового экссудата | Обязательна оценка морфологии, при подозрении на дисплазию — биопсия |
| Гиперемия и отёк без налётов | Неспецифический или бактериальный ларингит | Преобладают сосудистая инъекция, отёчность и воспалительный экссудат; грибковые псевдомембраны нехарактерны | Клиническая оценка, мазок и посев по показаниям |
| Симметричные узелковые утолщения свободного края голосовых складок | Фонационные узелки | Связь с хронической голосовой нагрузкой, типичная симметрия, отсутствие многоочагового налёта | Фонопедическое и стробоскопическое исследование |
| Красно-багровый ограниченный участок в толще голосовой складки | Кровоизлияние в голосовую складку | Острое начало, локальная субэпителиальная гематома, нередко после голосового перенапряжения | Ларингоскопия и стробоскопия в динамике |
| Изолированная сосудистая инъекция слизистой | Неспецифическое воспаление или раздражение | Диффузное покраснение без белых псевдомембран и без характерного грибкового детрита | Поиск причины воспаления; микологическое исследование при наличии налётов или факторов риска |
Выявление белесоватых налётов при микроларингоскопии является ориентиром в пользу ларингомикоза, особенно при их множественной локализации и сочетании с хронической дисфонией. Перед началом лечения важно подтвердить грибковую природу поражения и исключить предраковые или опухолевые изменения. Лечение обычно включает устранение предрасполагающих факторов и назначение местной либо системной противогрибковой терапии с учётом возбудителя и тяжести процесса. Контрольная эндоскопия необходима для оценки санации слизистой и исключения рецидива.