2) грибковое тело
3) грибково-аллегргический синуит
4) пенициллёз
Мукормикоз является классическим вариантом инвазивного микоза околоносовых пазух. Возбудители относятся к порядку Mucorales и обладают выраженным ангиоинвазивным потенциалом: гифы прорастают в стенки сосудов, вызывают тромбоз, ишемию и некроз слизистой оболочки и прилежащих тканей. Наиболее высокий риск наблюдается при декомпенсированном сахарном диабете, особенно кетоацидозе, нейтропении, гемобластозах, после трансплантации и при длительной иммуносупрессивной терапии.
Заболевание обычно прогрессирует быстро и может проявляться односторонней заложенностью носа, интенсивной лицевой болью, лихорадкой, отёком лица, нарушением зрения или поражением черепных нервов. Характерный, хотя и не обязательный признак — участки чёрного некроза слизистой вследствие сосудистой окклюзии. Диагноз подтверждают биопсией: выявляют широкие лентовидные, малосептированные или несептированные гифы с ветвлением преимущественно под прямым углом и их инвазию в ткань или сосудистую стенку; культура и молекулярная идентификация уточняют вид возбудителя.
Грибковое тело и грибково-аллергический риносинусит относятся к неинвазивным формам: грибковые элементы находятся в просвете пазухи или в эозинофильной слизи, не прорастая слизистую. Пенициллёз может вызывать оппортунистическую инфекцию, но сам по себе термин не означает инвазивное поражение; решающим критерием остаётся доказанная инвазия тканей. При подтверждённом мукормикозе требуется неотложное хирургическое удаление некротизированных тканей в сочетании с липосомальным амфотерицином B и коррекцией метаболических и иммунных факторов риска.
| Форма поражения | Инвазия тканей | Типичные признаки | Основной диагностический критерий | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Острый инвазивный мукормикоз | Выраженная ангиоинвазия | Быстрое течение, некроз, сильная боль, орбитальные и неврологические осложнения | Биопсия с выявлением широких малосептированных гиф в тканях и сосудах | Срочная хирургическая санация, липосомальный амфотерицин B, коррекция кетоацидоза и иммунодефицита |
| Хронический инвазивный или гранулематозный микоз | Есть, но развивается медленнее | Симптомы сохраняются неделями или месяцами, возможны деструкция костей и орбитальные проявления | Гистологическое подтверждение инвазии с гранулематозным воспалением | Удаление поражённых тканей и длительная системная противогрибковая терапия |
| Грибковое тело | Отсутствует | Плотные грибковые массы в одной пазухе, часто без выраженного иммунодефицита | Эндоскопия, КТ с гиперденсным содержимым; слизистая не содержит инвазивных гиф | Эндоскопическое удаление и восстановление дренажа пазухи |
| Грибково-аллергический риносинусит | Отсутствует | Полипоз, атопия, густая эозинофильная слизь, обычно многостороннее поражение | Аллергический муцин с грибковыми элементами без проникновения в ткани | Хирургическая санация, местные и при необходимости системные глюкокортикостероиды |
| Инвазивный аспергиллёз | Возможна ангиоинвазия | Оппортунистическое течение, некроз и поражение орбиты у иммунокомпрометированных пациентов | Узкие септированные гифы с ветвлением под острым углом и тканевой инвазией | Вориконазол или изавуконазол, хирургическая санация по показаниям |
| Пенициллёз околоносовых пазух | Определяется конкретным случаем | Редкая оппортунистическая инфекция, преимущественно при тяжёлом иммунодефиците | Культура или молекулярная идентификация возбудителя вместе с доказательством инвазии в биоптате | Видоспецифическая системная противогрибковая терапия и лечение основного состояния |
При подозрении на инвазивный процесс отрицательный результат поверхностного мазка не исключает заболевания, поскольку материал должен включать изменённые ткани. Компьютерная томография оценивает костную деструкцию и распространённость процесса, а МРТ лучше выявляет поражение орбиты, мягких тканей и признаки девитализированной слизистой. Лечение нельзя откладывать до получения результатов посева, если клиническая картина и гистология указывают на мукормикоз. Прогноз существенно зависит от раннего хирургического вмешательства и быстрого устранения предрасполагающих факторов.