2) нарушение кровотока в цилиарных артериях
3) разрыв сетчатки
4) распад холестериновой бляшки наружной сонной артерии
Отмеченный ответ соответствует риногенному инфекционно-воспалительному поражению зрительного нерва. При хроническом воспалении околоносовых пазух инфекция и медиаторы воспаления могут распространяться на орбиту и оболочки зрительного нерва через тонкие костные стенки, венозные анастомозы и зоны дегисценций. Наиболее характерным источником такого осложнения считаются клиновидная пазуха и задние клетки решётчатого лабиринта, однако хронический гайморит также способен приводить к орбитальным осложнениям и вторичной оптической нейропатии.
Патогенез включает отёк тканей, нарушение микроциркуляции, токсико-инфекционное воздействие и, при тяжёлом течении, переход воспаления на зрительный нерв или его оболочки. Клинически отмечаются снижение остроты зрения, нарушение цветоощущения, центральная или центроцекальная скотома, болезненность при движении глазного яблока и относительный афферентный зрачковый дефект. При ретробульбарном варианте глазное дно в первые дни может оставаться без изменений, поэтому отсутствие отёка диска зрительного нерва не исключает диагноз.
Для подтверждения риногенной природы необходимы офтальмологическое обследование, исследование полей зрения и цветового зрения, МРТ орбит и головного мозга с контрастированием, а также КТ околоносовых пазух. Нарушение кровотока в цилиарных артериях вызывает прежде всего ишемическую оптическую нейропатию, разрыв сетчатки относится к патологии сетчатки, а эмболизация из бассейна наружной сонной артерии не является типичным механизмом неврита зрительного нерва: глазная артерия отходит от внутренней сонной артерии.
| Состояние | Основной механизм | Характерные признаки и критерии дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| Риногенный неврит зрительного нерва | Инфекционно-воспалительное распространение из околоносовых пазух, отёк, токсическое воздействие и нарушение микроциркуляции | Снижение зрения, центральная скотома, дисхроматопсия, возможная боль при движении глаза; на КТ — воспалительные изменения пазух, на МРТ — усиление сигнала от зрительного нерва |
| Ишемическая передняя оптическая нейропатия | Острое нарушение перфузии задних коротких цилиарных артерий | Внезапное, обычно безболезненное снижение зрения, альтитудинальный дефект поля зрения, отёк диска зрительного нерва; часто имеются сосудистые факторы риска |
| Ретробульбарный демиелинизирующий неврит | Иммуновоспалительное поражение зрительного нерва, нередко ассоциированное с рассеянным склерозом или заболеваниями спектра NMOSD/MOGAD | Боль при движении глаз, снижение цветового зрения и центральная скотома при нормальном глазном дне; МРТ выявляет очаги в зрительном нерве и иногда в головном мозге |
| Разрыв сетчатки | Тракционное или дегенеративное повреждение периферической сетчатки | Фотопсии, мушки , возможная тень в поле зрения; выявляется при осмотре глазного дна с широким зрачком, признаков поражения зрительного нерва нет |
| Эмболическая окклюзия артерии сетчатки | Острая ишемия сетчатки при эмболии, чаще из бассейна внутренней сонной артерии или сердца | Внезапная выраженная безболезненная потеря зрения, бледная сетчатка, симптом вишнёво-красного пятна в макуле; это сосудистая ретинопатия, а не неврит |
| Компрессионная оптическая нейропатия | Сдавление зрительного нерва опухолью, мукоцеле, воспалительным инфильтратом или орбитальным абсцессом | Чаще постепенное прогрессирование снижения зрения, экзофтальм или ограничение движений глаза; диагностируется по МРТ/КТ с выявлением объёмного процесса |
| Орбитальное осложнение синусита | Распространение воспаления из пазух в клетчатку орбиты, формирование флегмоны или абсцесса | Лихорадка, отёк век, хемоз, боль, экзофтальм и ограничение движений; ухудшение зрения указывает на вовлечение зрительного нерва и требует неотложного лечения |
При подозрении на риногенное поражение зрительного нерва требуется срочная совместная оценка оториноларинголога и офтальмолога. Лечение направляют на санацию инфекционного очага с применением системной антибактериальной терапии по показаниям и дренированием поражённой пазухи при гнойных или орбитальных осложнениях. Глюкокортикостероиды рассматриваются индивидуально после исключения неконтролируемой инфекции и подтверждения характера оптической нейропатии.