2) экспираторную одышку
3) звучный голос
4) афонию
Хронический двусторонний паралитический стеноз гортани обычно связан с двусторонним поражением возвратных гортанных нервов и преимущественным параличом задних перстнечерпаловидных мышц — единственных мышц, отводящих голосовые складки. Складки фиксируются в парамедианном положении, поэтому голосовая щель остаётся резко суженной; при дыхании и фонации активных движений не определяется. При этом их смыкание во время фонации может быть относительно достаточным, вследствие чего голос нередко сохраняет звучность.
Симптом паруса представляет собой пассивные колебательные или качательные движения голосовых складок и черпаловидных структур под воздействием воздушной струи при вдохе, напоминающие движение паруса. Этот признак не означает восстановленной функции отводящих мышц: он возникает за счёт перепада давления и движения воздуха через узкую голосовую щель. Важное клиническое следствие стеноза — преимущественно инспираторная одышка и стридор, тогда как экспираторная одышка для изолированного сужения на уровне голосовой щели нехарактерна.
Звучный голос объясняется сохранением или частичной сохранностью функции приводящих мышц и возможностью контакта голосовых складок. Афония, напротив, более типична для выраженной недостаточности смыкания складок, двустороннего паралича приводящих мышц или полного поражения возвратных нервов. Поэтому сочетание неподвижности складок с пассивным парусным движением при вдохе является характерным ларингоскопическим признаком хронического двустороннего паралитического стеноза.
| Состояние | Положение и подвижность голосовых складок | Дыхательные проявления | Голос и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Двусторонний паралич отводящих мышц | Парамедианное положение, отсутствие активного разведения при вдохе; возможен симптом паруса | Инспираторная одышка, стридор, уменьшение просвета голосовой щели | Голос относительно звучный, смыкание при фонации частично сохранено |
| Двусторонний паралич приводящих мышц | Неполное смыкание или положение, близкое к промежуточному; отсутствует полноценная аддукция | Обычно нет выраженного стеноза на вдохе | Афония или резкая слабость голоса, поперхивание и аспирация |
| Полное двустороннее поражение возвратных гортанных нервов | Складки могут фиксироваться в промежуточном положении; активные движения резко ограничены или отсутствуют | Дыхательная недостаточность зависит от ширины голосовой щели | Дисфония, иногда афония, возможны нарушения защиты дыхательных путей |
| Односторонний паралич возвратного нерва | Одна голосовая складка неподвижна, другая сохраняет движение и может компенсаторно смещаться | Выраженная одышка обычно отсутствует | Охриплость, утомляемость голоса, диплофония |
| Рубцовый или опухолевый стеноз гортани | Сужение обусловлено фиксированным органическим препятствием; подвижность складок может сохраняться | Инспираторный или двухфазный стридор в зависимости от уровня поражения | Симптом паруса не является типичным; выявляются рубцы, инфильтрация или объемное образование |
| Парадоксальное движение голосовых складок | Периодическое аддукционное смыкание на вдохе при сохранении подвижности вне приступа | Приступообразный инспираторный шум, часто без постоянной дыхательной недостаточности | Ларингоскопическая картина непостоянна, что отличает состояние от хронического паралича |
Для подтверждения паралитического характера стеноза оценивают подвижность складок при спокойном дыхании, форсированном вдохе и фонации, а также исключают анкилоз перстнечерпаловидных суставов и органическое сужение. При неясной этиологии используют ларингеальную электромиографию и визуализацию шеи и грудной клетки по ходу возвратных нервов. Тактика лечения определяется шириной дыхательной щели и выраженностью дыхательной недостаточности: при декомпенсации требуется срочное обеспечение дыхательных путей, а в стабильных случаях применяют эндоскопические или реконструктивные методы, стремясь сохранить баланс между проходимостью гортани и качеством голоса.