2) ?-гемолитические стрептококки группы А (+)
3) коронавирусы
4) аденовирусы
Лакунарная ангина представляет собой клиническую форму острого тонзиллита, при которой воспалительный экссудат скапливается в устьях и глубине лакун небных миндалин. Наиболее частый бактериальный возбудитель — Streptococcus pyogenes, то есть β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Он колонизирует слизистую ротоглотки, вызывает выраженную воспалительную реакцию лимфоидной ткани и образование гнойных налётов, заполняющих лакуны.
Для стрептококкового тонзиллита типичны внезапное начало, высокая температура, интенсивная боль при глотании, болезненность и увеличение передних шейных лимфатических узлов, гиперемия и отёк миндалин с гнойными островками или полосами в лакунах. Кашель, насморк, осиплость голоса и конъюнктивит, напротив, чаще указывают на вирусную инфекцию. Клиническая оценка вероятности БГСА может проводиться по шкалам Centor или McIsaac, однако при сомнительном результате этиологию подтверждают экспресс-тестом на антиген стрептококка и/или микробиологическим исследованием мазка из зева.
Аденовирусы также способны вызывать экссудативный тонзиллит, но обычно сочетаются с конъюнктивитом и другими катаральными проявлениями; коронавирусная инфекция чаще имеет респираторный синдром и не является типичной причиной лакунарной ангины. Ангина Венсана обусловлена сочетанием веретенообразной палочки и спирохеты и характеризуется преимущественно односторонним язвенно-некротическим поражением с неприятным запахом. Поэтому именно БГСА следует считать наиболее вероятной причиной классической лакунарной ангины при отсутствии признаков вирусной инфекции.
| Этиологический вариант | Характерные клинические признаки | Изменения миндалин | Подтверждение и тактика |
|---|---|---|---|
| β-гемолитический стрептококк группы А | Внезапная лихорадка, сильная боль при глотании, регионарный лимфаденит; обычно нет кашля и ринита | Гиперемия, отёк, гнойные налёты в лакунах | Экспресс-тест или посев мазка; при подтверждении — системный антибиотик первой линии |
| Аденовирусы | Боль в горле сочетается с насморком, кашлем, конъюнктивитом, иногда с диареей | Возможен экссудативный тонзиллит, но налёты нередко сопровождаются выраженным катаральным синдромом | Преимущественно клиническая диагностика; антибиотики без доказанного БГСА не показаны |
| Коронавирусы | Лихорадка и фарингит обычно входят в состав общей острой респираторной инфекции | Чаще диффузная гиперемия без типичной гнойной лакунарной картины | Тестирование на соответствующую вирусную инфекцию по эпидемиологическим и клиническим показаниям |
| Фузоспирохетоз (ангина Венсана) | Чаще одностороннее поражение, неприятный запах изо рта, неудовлетворительная гигиена полости рта | Грязно-серый язвенно-некротический налёт, кровоточивость, возможное изъязвление | Микроскопия или бактериологическое исследование материала из очага |
| Вирус Эпштейна—Барр | Выраженная астения, генерализованная лимфаденопатия, иногда гепатоспленомегалия | Массивные налёты на миндалинах, напоминающие стрептококковые | Общий анализ крови и серологическая диагностика; аминопенициллины без показаний не применяют |
| Подтверждение стрептококковой природы | Сочетание лихорадки, налётов, болезненных передних шейных узлов и отсутствия кашля повышает вероятность БГСА | Лакунарный гнойный экссудат является ориентиром, но сам по себе не доказывает этиологию | Решение об антибактериальной терапии принимают с учётом экспресс-теста или посева и клинической вероятности |
При подтверждённой инфекции БГСА препаратами выбора обычно являются пенициллин или амоксициллин в рекомендованном курсе лечения. Адекватная терапия уменьшает длительность симптомов, заразность и риск поздних осложнений, прежде всего острой ревматической лихорадки. Налёты на миндалинах без лабораторного подтверждения не являются достаточным основанием для назначения антибиотика. При повторных эпизодах или осложнённом течении необходимо исключать паратонзиллярный абсцесс и другие формы глубоких инфекций шеи.