2) срочное системное введение глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, петлевых диуретиков, ингаляции глюкокортикостероидов (+)
3) лазеротерапию
4) физиотерапию
Острый отек гортани представляет непосредственную угрозу жизни из-за быстрого уменьшения просвета верхних дыхательных путей. Системные глюкокортикостероиды подавляют воспалительную реакцию, уменьшают проницаемость микрососудов и выраженность отека; ингаляционные формы обеспечивают дополнительное местное воздействие. Антигистаминные препараты особенно значимы при гистамин-опосредованном аллергическом отеке, а петлевые диуретики могут применяться при наличии гипергидратации, сердечной недостаточности или гидростатического компонента отека.
Тактика должна начинаться одновременно с оценкой проходимости дыхательных путей, оксигенацией, мониторингом сатурации и подготовкой оборудования для сложной интубации. Стридор в покое, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарастающее тахипноэ, невозможность говорить фразами, цианоз, истощение дыхательной мускулатуры, нарушение сознания, гипоксемия или гиперкапния свидетельствуют о декомпенсации дыхательной недостаточности и требуют немедленного восстановления проходимости дыхательных путей.
Выбор медикаментозной терапии уточняют с учетом причины отека. При анафилаксии приоритетным средством является адреналин, при бактериальном воспалении необходима антибактериальная терапия, а при брадикининовом ангионевротическом отеке антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды могут быть недостаточно эффективны. Лазеротерапия и плановая физиотерапия не имеют места в неотложной помощи, поскольку не устраняют быстро прогрессирующую обструкцию.
| Вариант отека | Клинические и диагностические признаки | Основные лечебные акценты |
|---|---|---|
| Аллергический, гистамин-опосредованный | Внезапное начало, связь с аллергеном, крапивница, зуд, возможная гипотензия | Адреналин при анафилаксии, системные глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, обеспечение дыхательных путей |
| Брадикининовый ангионевротический отек | Отек губ, языка и гортани без крапивницы; возможен прием ингибиторов АПФ или наследственный анамнез | Специфическая терапия концентратом C1-ингибитора или икатибантом; ранняя оценка необходимости интубации |
| Инфекционно-воспалительный отек | Лихорадка, боль в горле, дисфагия, осиплость, токсический вид; при эпиглоттите возможны слюнотечение и вынужденное положение | Глюкокортикостероиды, кислород, этиотропная антибактериальная терапия; осмотр гортани не должен задерживать обеспечение дыхательных путей |
| Постинтубационный или травматический | Осиплость и стридор после экстубации, эндоскопические признаки повреждения или отека слизистой | Наблюдение в условиях мониторинга, системные и ингаляционные противоотечные средства; при ухудшении — интубация |
| Гидростатический, кардиогенный | Признаки сердечной недостаточности, влажные хрипы, ортопноэ, периферические отеки, возможный отек легких | Кислородная поддержка, петлевой диуретик и лечение сердечной недостаточности; диуретик не заменяет противовоспалительную терапию при других причинах |
| Декомпенсация дыхательной недостаточности | Стридор в покое, выраженные втяжения, прогрессирующая гипоксемия или гиперкапния, утомление, спутанность сознания | Немедленная интубация трахеи опытным специалистом; при невозможности — экстренный хирургический доступ к дыхательным путям |
При прогрессирующей обструкции интубацию выполняют до развития полной непроходимости дыхательных путей, поскольку поздняя попытка существенно повышает риск неудачи. Пациенту необходимы непрерывное наблюдение и готовность к хирургическому обеспечению дыхательных путей. После стабилизации обязательны выявление и устранение причины отека, а также оценка риска его повторного развития.