2) стафилококк
3) β-гемолитический стрептококк (+)
4) пневмококк
Наиболее частой бактериальной причиной острого тонзиллита является β-гемолитический стрептококк группы A — Streptococcus pyogenes. Он передаётся преимущественно воздушно-капельным путём и вызывает выраженное воспаление небных миндалин с экссудацией, лихорадкой и регионарным лимфаденитом. Значение возбудителя определяется не только частотой, но и риском ранних гнойных осложнений, а также постстрептококковых состояний, прежде всего острой ревматической лихорадки.
Для стрептококкового тонзиллита типичны внезапное начало, интенсивная боль при глотании, повышение температуры, гиперемия и отёк миндалин, гнойный налёт или фолликулярные элементы, болезненность передних шейных лимфатических узлов при отсутствии кашля и выраженного ринита. Клиническая оценка проводится с использованием шкал Centor или McIsaac, однако окончательное подтверждение желательно выполнять экспресс-тестом на антиген стрептококка группы A; при отрицательном результате у детей и подростков его дополняют посевом мазка из зева. Обнаружение возбудителя обосновывает антибактериальную терапию препаратами пенициллинового ряда, обычно феноксиметилпенициллином или амоксициллином.
Другие перечисленные микроорганизмы могут вызывать воспаление глотки и миндалин, но встречаются существенно реже либо характерны для особых клинических ситуаций. Поэтому выявление типичного синдрома острого тонзиллита требует прежде всего исключения стрептококковой этиологии и дифференциации с вирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом и дифтерией.
| Этиологический фактор | Характерные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|
| β-гемолитический стрептококк группы A (S. pyogenes) | Внезапная боль в горле, лихорадка, экссудат на миндалинах, болезненные передние шейные лимфоузлы, обычно отсутствие кашля | Шкала Centor/McIsaac, экспресс-тест на антиген, при необходимости — культуральное исследование мазка |
| Респираторные вирусы | Кашель, ринорея, конъюнктивит, осиплость, умеренная гиперемия глотки; возможен тонзиллит без гнойного налёта | При типичной вирусной картине бактериологическое исследование обычно не требуется; антибиотики не показаны |
| Вирус Эпштейна—Барр | Длительная лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, выраженная слабость, гипертрофия миндалин; возможна гепатоспленомегалия | Общий анализ крови с атипичными мононуклеарами, серологические тесты; аминопенициллины могут вызвать характерную экзантему |
| Staphylococcus aureus | Возможен при вторичном инфицировании или смешанной микрофлоре, но не является типичной ведущей причиной острого стрептококкового тонзиллита | Посев отделяемого имеет значение при нетипичном, рецидивирующем или осложнённом течении |
| Streptococcus pneumoniae | Редко вызывает изолированный острый тонзиллит; чаще связан с отитом, синуситом или инфекцией нижних дыхательных путей | Диагностика определяется локализацией процесса и результатами микробиологического исследования |
| Neisseria meningitidis | Редкая причина тонзиллита; настораживают токсикоз, геморрагическая сыпь, ригидность затылочных мышц и быстрое ухудшение состояния | Требует неотложной оценки на генерализованную менингококковую инфекцию, посева крови и других исследований по показаниям |
| Токсигенная Corynebacterium diphtheriae | Плотные серо-белые плёнки, кровоточивость при попытке их удаления, бычья шея , выраженная интоксикация | Изоляция, срочное взятие материала на посев и определение токсигенности; лечение начинают не дожидаясь результата |
Положительный тест на стрептококк группы A подтверждает этиологию и позволяет обоснованно назначить антибактериальную терапию. При аллергии на пенициллины выбор препарата зависит от характера реакции и локальной устойчивости возбудителя. Недопустимо ориентироваться только на наличие налёта: экссудативный тонзиллит встречается и при вирусных инфекциях. Важна оценка осложнений — паратонзиллярного абсцесса, шейного лимфаденита и системных постстрептококковых последствий.