2) Histoplasma capsulatum
3) Aspergillus fumigatus (+)
4) Conidiobolus coronatus
Aspergillus fumigatus — один из наиболее часто выявляемых возбудителей грибкового риносинусита и наиболее обоснованный ответ среди перечисленных микроорганизмов. Его мелкие конидии постоянно присутствуют во внешней среде и попадают в околоносовые пазухи аэрогенным путём. При нарушении мукоцилиарного клиренса гриб может формировать неинвазивный грибковый шар , а у пациентов с нейтропенией, декомпенсированным сахарным диабетом, онкогематологическими заболеваниями или после трансплантации — прорастать в слизистую оболочку и сосудистые стенки.
Морфологически аспергиллёз характеризуется тонкими септированными гиалиновыми гифами, ветвящимися преимущественно под острым углом. При инвазивной форме ангиоинвазия вызывает тромбоз, ишемию и некроз тканей; клиническими сигналами опасности служат быстро нарастающая лицевая боль, лихорадка, чёрные некротические корки, офтальмоплегия, снижение зрения и признаки внутричерепного распространения. Диагноз основывается на эндоскопии, КТ или МРТ, но определяющим критерием инвазивного процесса является обнаружение грибковых гиф в ткани при гистологическом исследовании с окрасками PAS или по Грокотту.
Candida albicans преимущественно вызывает инфекции слизистых оболочек и диссеминированный кандидоз, но значительно реже служит причиной изолированного микоза пазух. Histoplasma capsulatum ассоциирован главным образом с эндемическим системным микозом, обычно поражающим лёгкие, а Conidiobolus coronatus вызывает редкую хроническую ринофациальную энтомофторомикозную инфекцию подкожных тканей. Поэтому типичные эпидемиологические, морфологические и клинические характеристики грибкового поражения околоносовых пазух наиболее соответствуют аспергиллёзу.
| Клиническая форма | Типичные условия развития | Основные диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Сапрофитическая колонизация | Поверхностное заселение корок и слизи без тканевой инвазии | Грибковые элементы располагаются на поверхности слизистой, признаки некроза отсутствуют | Эндоскопическое очищение полости носа и устранение факторов нарушения вентиляции |
| Грибковый шар | Чаще у иммунокомпетентных пациентов; обычно поражается одна пазуха | Плотные грибковые массы, гиперденсные включения или кальцинаты на КТ; инвазии в слизистую нет | Эндоскопическое удаление содержимого и восстановление дренажа; системные антимикотики обычно не требуются |
| Аллергический грибковый риносинусит | Атопия, хронический риносинусит с полипами, иммунокомпетентный статус | Эозинофильный муцин, грибковые гифы без тканевой инвазии, полипоз, неоднородное затемнение пазух | Эндоскопическая санация с последующей местной противовоспалительной терапией |
| Острый инвазивный риносинусит | Нейтропения, гемобластозы, трансплантация, тяжёлая иммуносупрессия или декомпенсированный диабет | Прогрессирование в течение нескольких дней, некроз, ангиоинвазия, орбитальные или неврологические симптомы | Неотложная хирургическая некрэктомия, системный антимикотик и коррекция иммунометаболических нарушений |
| Хронический инвазивный риносинусит | Умеренная иммуносупрессия, сахарный диабет или длительное течение сопутствующих заболеваний | Постепенное разрушение костных стенок пазух с гистологически подтверждённой тканевой инвазией | Хирургическая санация в сочетании с продолжительной системной противогрибковой терапией |
| Гранулематозный инвазивный риносинусит | Чаще описывается в регионах с жарким сухим климатом; возможен у иммунокомпетентных лиц | Медленно растущее образование, гранулематозное воспаление, гигантские клетки и грибковые гифы | Радикальное удаление поражённых тканей и системная антимикотическая терапия |
Тактика определяется не только видом гриба, но прежде всего наличием или отсутствием тканевой и сосудистой инвазии. При неинвазивном аспергиллёзном грибковом шаре обычно достаточно полного эндоскопического удаления масс и обеспечения аэрации пазухи. Инвазивный аспергиллёз требует срочного хирургического дебридмента и системного вориконазола либо липидной формы амфотерицина B. Задержка лечения при появлении некроза, офтальмологических или неврологических симптомов существенно повышает риск орбитальных и внутричерепных осложнений.