2) капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки
3) нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки (+)
4) средней частью миндалины и боковой стенкой глотки
Нижняя локализация паратонзиллита означает развитие воспалительного инфильтрата или абсцесса в нижнем отделе паратонзиллярного пространства — между нижним полюсом нёбной миндалины и боковой стенкой глотки. Паратонзиллярное пространство располагается латеральнее капсулы миндалины и ограничено мышечно-фасциальными структурами боковой стенки глотки, поэтому направление распространения процесса определяется участком наименьшего сопротивления.
При нижней локализации изменения в области мягкого нёба и язычка могут быть выражены слабее, чем при верхнепереднем абсцессе. Основными признаками являются интенсивная односторонняя боль при глотании, иррадиация боли в ухо, тризм, затруднение приёма пищи и болезненность в зоне нижнего полюса миндалины; при фарингоскопии выявляют асимметрию боковой стенки глотки и выбухание в нижнем отделе паратонзиллярной области. Подтверждение топографии проводят по данным осмотра, пальпации, диагностической пункции, а при глубоком или атипичном расположении — с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
| Топографический вариант | Зона расположения | Преимущественные клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Верхнепередний | Между капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки | Выбухание мягкого нёба, смещение язычка в здоровую сторону, выраженная дисфагия | Наиболее типичный и обычно лучше всего доступный для визуального осмотра вариант |
| Задний | Между капсулой миндалины и нёбно-глоточной дужкой | Отёк и инфильтрация задней дужки, болезненность при глотании, иногда менее выраженное смещение язычка | Требует дифференциации с парафарингеальным воспалением |
| Нижний | Между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки | Боль и выбухание в нижнем отделе, тризм, дисфагия; изменения мягкого нёба могут быть минимальными | Соответствует правильному ответу; при глубоком расположении необходима визуализация или пункция |
| Латеральный, или наружный | Латеральнее капсулы миндалины, с вовлечением тканей боковой стенки глотки | Выраженная интоксикация, резкая односторонняя боль, ограниченная видимая припухлость в ротоглотке | Повышается риск распространения инфекции в парафарингеальное пространство |
| Инфильтративная стадия | Паратонзиллярная клетчатка без сформированной гнойной полости | Отёк, гиперемия, болезненность, нарастающая дисфагия и тризм | Пункция не выявляет свободный гной; показана антибактериальная и противовоспалительная терапия |
| Абсцедирующая стадия | Сформированная полость с гнойным содержимым в соответствующем отделе | Флюктуация или локальное выбухание, гнусавый голос, невозможность широко открыть рот | Требует эвакуации гноя — пункции и/или вскрытия с последующей антибактериальной терапией |
Топическая диагностика важна для выбора места пункции или разреза и для оценки риска распространения инфекции в глубокие клетчаточные пространства шеи. Нижний абсцесс может имитировать воспаление нижнего констриктора глотки, эпиглоттит или парафарингеальный абсцесс, особенно при скудных местных изменениях. Нарастание дыхательных нарушений, невозможность глотать слюну, выраженная интоксикация и болезненность шеи требуют срочной госпитализации и оценки проходимости дыхательных путей.