2) дна полости носа
3) нижней носовой раковины
4) остиомеатального комплекса
Наиболее частый источник носового кровотечения — передненижний отдел перегородки носа, или зона Киссельбаха–Литтла. В этой области под тонкой слизистой оболочкой располагается поверхностное сосудистое сплетение, образованное анастомозами ветвей передней решётчатой, клиновидно-нёбной, большой нёбной и верхней губной артерий. Богатое кровоснабжение, постоянное воздействие вдыхаемого воздуха и относительная уязвимость слизистой делают эту зону типичным местом возникновения эпистаксиса.
Кровотечение из зоны Киссельбаха обычно является передним: кровь визуализируется при передней риноскопии, выделяется преимущественно через одну ноздрю и чаще имеет умеренную интенсивность. Провоцирующими факторами служат сухость воздуха, воспаление слизистой оболочки, механическая травма при сморкании или манипуляциях, сосудосуживающие препараты и повышение артериального давления. В отличие от этого, кровотечение из задних отделов полости носа встречается реже, нередко стекает в глотку и может быть трудно выявимо при обычном осмотре.
Практическое значение правильной локализации состоит в выборе тактики остановки кровотечения. При визуализации переднего источника применяют прижатие крыльев носа, местные сосудосуживающие средства и химическую или электрокоагуляцию, преимущественно после обезболивания слизистой. Поражение дна полости носа, нижней носовой раковины или области остиомеатального комплекса не является типичным источником большинства спонтанных эпистаксисов.
| Локализация | Основная сосудистая зона | Типичные клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Передненижняя перегородка носа | Зона Киссельбаха–Литтла; поверхностные артериальные анастомозы | Кровь обычно выходит через одну ноздрю, источник виден при передней риноскопии | Наиболее частый вариант; обычно поддаётся местной остановке |
| Задние отделы латеральной стенки | Ветви клиновидно-нёбной артерии, заднее сосудистое сплетение | Кровь стекает в носоглотку и рот, кровотечение может быть обильным | Следует предполагать при отрицательной передней риноскопии и продолжающейся кровопотере |
| Дно полости носа | Преимущественно ветви большой нёбной артерии | Не является типичной зоной спонтанного эпистаксиса | Локализация возможна при травме, инородном теле или опухолевом процессе |
| Нижняя носовая раковина | Сосудистая сеть латеральной стенки носа | Кровоточивость может возникать после травмы, хирургических вмешательств или выраженного воспаления | Изолированное поражение встречается существенно реже, чем кровотечение из перегородки |
| Остиомеатальный комплекс | Область среднего носового хода и естественных соустий околоносовых пазух | Чаще проявляется нарушением дренажа пазух, а не носовым кровотечением | Кровотечение требует поиска воспалительной, травматической или опухолевой причины |
| Передняя риноскопия и эндоскопия | Осмотр сосудистого сплетения и зоны предполагаемого источника | Позволяет оценить активное кровотечение, корки, язвенный дефект и сосудистый участок | Основной метод локализации переднего источника и планирования коагуляции |
Большинство эпизодов эпистаксиса связано именно с поверхностным сосудистым сплетением перегородки, поэтому его осмотр должен быть первым этапом локальной диагностики. Отсутствие источника при передней риноскопии не исключает кровотечение, а повышает вероятность задней локализации. Продолжающаяся или рецидивирующая кровопотеря требует эндоскопического обследования, оценки гемодинамики и анализа факторов риска, включая приём антикоагулянтов и наличие артериальной гипертензии.