2) слуховых косточек
3) возникновении внутричерепных осложнений (+)
4) закрытии слуховой трубы
Хронический эпитимпанит поражает надбарабанное пространство среднего уха и часто связан с ретракционным карманом в области pars flaccida или перфорацией аттика. Наиболее опасным проявлением является холестеатома — скопление ороговевающего многослойного плоского эпителия с кератиновыми массами, которое обладает прогрессирующим деструктивным ростом. Под влиянием воспаления, ферментативной активности и давления холестеатома вызывает кариес костных структур, разрушает слуховые косточки, лабиринтную стенку, канал лицевого нерва и костные стенки черепа.
Разрушение крыши барабанной полости, задней стенки сосцевидной части, стенки сигмовидного синуса или лабиринта создает путь для распространения инфекции за пределы среднего уха. Поэтому наиболее значимая опасность заболевания состоит в развитии внутричерепных осложнений: отогенного менингита, эпидурального или субдурального абсцесса, абсцесса мозга и тромбоза сигмовидного или поперечного синуса. Клинически настораживают постоянная зловонная оторея, снижение слуха, головная боль, лихорадка, вестибулярные симптомы, неврологический дефицит и признаки раздражения мозговых оболочек.
Диагноз и распространенность процесса уточняют при отомикроскопии, аудиометрии и компьютерной томографии височных костей с оценкой состояния аттика, цепи слуховых косточек, tegmen tympani, лабиринта и канала лицевого нерва. При подозрении на внутричерепное распространение дополнительно выполняют магнитно-резонансную томографию, особенно диффузионно-взвешенные последовательности для выявления холестеатомы и контрастное исследование при осложнениях. Наличие холестеатомы с костной деструкцией является показанием к хирургической санации уха; антибактериальная терапия применяется как дополнение, но не устраняет патологический эпителиальный матрикс.
| Патологический процесс | Основной механизм | Возможные проявления и осложнения | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Холестеатома аттика | Ретракция кожи наружного слухового прохода или барабанной перепонки с накоплением кератина | Зловонная оторея, прогрессирующее снижение слуха, костная деструкция | Отомикроскопия; КТ — мягкотканное образование и эрозия костей |
| Кариес слуховых косточек | Воспалительная и ферментативная резорбция на фоне холестеатомы | Кондуктивная тугоухость, нарушение звукопроведения | КТ височных костей; аудиометрия выявляет костно-воздушный интервал |
| Разрушение лабиринтной стенки | Переход деструктивного процесса на костную капсулу внутреннего уха | Головокружение, нистагм, шум в ухе, нейросенсорное снижение слуха | Фистульная проба, вестибулометрия, КТ; клинически возможен симптом фистулы |
| Поражение канала лицевого нерва | Костная эрозия стенки канала холестеатомой или грануляциями | Парез или паралич мимической мускулатуры | Оценка функции лицевого нерва, КТ; при необходимости — электронейрография |
| Дефект крыши барабанной полости | Кариозное разрушение tegmen tympani и прилежащей твердой мозговой оболочки | Эпидуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга | КТ показывает костный дефект, МРТ уточняет состояние мозговых оболочек и вещества мозга |
| Поражение стенки сигмовидного синуса | Распространение воспаления через задние отделы сосцевидного отростка | Септический тромбоз синуса, лихорадка, головная боль, признаки внутричерепной инфекции | МР-венография или КТ-венография; лабораторные признаки воспаления |
Внутричерепные осложнения представляют непосредственную угрозу жизни и требуют срочной госпитализации, визуализации и совместного ведения оториноларингологом, неврологом и нейрохирургом. Даже отсутствие выраженных неврологических симптомов не исключает скрытого распространения холестеатомы. Самопроизвольное закрытие перфорации или уменьшение отореи не свидетельствует об устранении деструктивного очага. Радикальная санация среднего уха предотвращает дальнейшее распространение инфекции и снижает риск рецидива.