2) ОРВИ
3) опухоли гортани
4) астенический синдром (+)
Астенический синдром рассматривается как ведущая причина миогенных парезов и параличей гортани, поскольку сопровождается снижением силы и выносливости поперечнополосатых мышц. При этом поражаются собственные мышцы гортани, обеспечивающие смыкание и натяжение голосовых складок; проводимость по блуждающему и возвратному гортанному нервам первично не нарушена. В основе лежит недостаточность мышечного сокращения, нередко усиливающаяся при длительной фонации или общем физическом утомлении.
Клинически это проявляется быстрой утомляемостью голоса, гипофонией, осиплостью, появлением воздушного оттенка голоса и неполным смыканием голосовых складок. Возможны снижение эффективности кашля, поперхивание и утомление при разговоре; выраженность симптомов может меняться в течение дня. При двусторонней слабости мышц страдают как фонация, так и защитная функция гортани, однако характер нарушения зависит от преимущественного поражения аддукторов или абдукторов.
Диагноз устанавливают по данным гибкой или ригидной ларингоскопии, видеостробоскопии и, при необходимости, электромиографии мышц гортани. Типичны уменьшение амплитуды и скорости движений голосовых складок, снижение их мышечного тонуса и недостаточность смыкания без признаков фиксированной механической блокады. Для подтверждения системной причины оценивают неврологический статус, показатели крови, функцию щитовидной железы, электролиты, при показаниях — креатинкиназу и признаки нарушения нервно-мышечной передачи.
| Вариант нарушения | Основной механизм | Ларингоскопические признаки | Подтверждение и дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Миогенный парез при астеническом синдроме | Снижение силы и выносливости собственных мышц гортани при сохранной иннервации | Гипотония, уменьшение амплитуды движений, неполное смыкание голосовых складок, усиление слабости при фонационной нагрузке | Ларингеальная ЭМГ с признаками недостаточного мышечного рекрутирования; выявление общей астении или миопатии |
| Нейрогенный паралич | Поражение блуждающего или возвратного гортанного нерва | Односторонняя неподвижность голосовой складки, её типичное положение, иногда атрофия и денервационная асимметрия | ЭМГ-признаки денервации, неврологическое обследование, визуализация хода нерва от основания черепа до средостения |
| Механическая фиксация | Рубец, опухоль, артрит или анкилоз перстнечерпаловидного сустава | Ограничение движения одной складки, локальные структурные изменения, иногда деформация черпаловидного хряща | Нарушение пассивной подвижности при микроларингоскопии, КТ или МРТ; выявление местного патологического процесса |
| Функциональная дисфония | Нарушение координации фонации без органического поражения мышц и нервов | Непостоянная картина, сохранные движения при кашле, смехе или других непроизвольных действиях | Нормальная анатомия гортани и отсутствие денервации; диагноз устанавливают после исключения органических причин |
| Миастеническая слабость гортани | Нарушение нервно-мышечной передачи с патологической утомляемостью | Флюктуирующее снижение подвижности и смыкания, заметное после длительной речи и уменьшающееся после отдыха | Неврологическое обследование, специфические антитела и электрофизиологические тесты по показаниям |
| Воспалительный отёк или ларингит | Отёк и воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, а не истинная мышечная недостаточность | Гиперемия, отёк, вязкий секрет, нарушение вибрации слизистой; подвижность складок обычно сохранена | Острый инфекционный или раздражительный анамнез и регресс изменений при лечении воспаления |
Астенический синдром может быть самостоятельным состоянием или следствием инфекции, интоксикации, эндокринного, метаболического или неврологического заболевания. Лечение направляют прежде всего на устранение причины мышечной слабости, а также используют голосовой режим, фонопедические методы и коррекцию аспирационных нарушений. Прогрессирующая осиплость, поперхивание или затруднение дыхания требуют исключения нейрогенного и механического поражения гортани. Поэтому выявление астении является ориентиром для поиска системного заболевания, но не заменяет объективной ларингологической диагностики.