2) выраженная брадикардия, непроизвольное мочеиспускание, бледность кожных покровов, афония, возникновение приступа после переохлаждения, дыхание через рот, холодные руки и ноги
3) постепенное начало, чаще утром, влажный кашель, экспираторная одышка, вынужденное положение, дисфагия
4) внезапный приступ удушья, чаще ночью, беспокойство ребенка, грубый, лающий кашель, инспираторная одышка, дисфония (+)
Отмеченный вариант соответствует типичной клинической картине острого ларинготрахеита, или вирусного крупа. Заболевание часто начинается или резко усиливается ночью: появляются беспокойство, грубый лающий кашель, осиплость голоса и инспираторная одышка, сопровождающаяся стридором — шумным свистящим вдохом. Дисфония обусловлена воспалительным отёком гортани и нарушением вибрации голосовых складок.
Ключевой патогенетический механизм — отёк слизистой оболочки в подскладочном отделе гортани и проксимальной трахее. У детей просвет дыхательных путей анатомически узкий, поэтому даже небольшое утолщение слизистой резко увеличивает сопротивление воздушному потоку и вызывает стридор, втяжение уступчивых участков грудной клетки и нарастающую дыхательную работу. Инспираторный характер одышки указывает преимущественно на обструкцию верхних дыхательных путей, тогда как экспираторная одышка более характерна для бронхиальной обструкции.
Клиническая оценка должна включать наличие стридора в покое, втяжений яремной ямки и межрёберных промежутков, цианоза, нарушения сознания, способности ребёнка пить и выраженности беспокойства. Эти признаки позволяют определить тяжесть крупа и необходимость неотложной терапии. Наиболее опасными состояниями для дифференциальной диагностики являются эпиглоттит, бактериальный трахеит и инородное тело дыхательных путей.
| Состояние | Начало и характер кашля | Дыхательные признаки | Голос и дополнительные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Острый ларинготрахеит | Чаще после симптомов вирусной инфекции, нередко резкое ночное ухудшение; грубый лающий кашель | Инспираторный стридор, возможны втяжения уступчивых мест грудной клетки | Осиплость, дисфония; температура обычно умеренно повышена | Наиболее характерное сочетание для вирусного крупа |
| Лёгкая степень крупа | Кашель преимущественно при плаче или возбуждении | Стридор отсутствует в покое, дыхательная работа незначительно усилена | Сознание сохранено, ребёнок может пить | Обычно возможно наблюдение и лечение по назначению врача вне стационара |
| Среднетяжёлый и тяжёлый круп | Кашель и стридор сохраняются в покое | Выраженные втяжения, тахипноэ, возможны гипоксемия и утомление дыхательной мускулатуры | Беспокойство сменяется вялостью; возможен цианоз | Требует неотложной оценки, ингаляционного глюкокортикостероида и при необходимости адреналина |
| Острый эпиглоттит | Быстрое начало, обычно без типичного лающего кашля | Тяжёлая обструкция верхних дыхательных путей | Высокая лихорадка, сильная боль при глотании, слюнотечение, вынужденное положение сидя, гнусавый или приглушённый голос | Не следует осматривать глотку шпателем без готовности обеспечить проходимость дыхательных путей |
| Инородное тело гортани или трахеи | Внезапное начало во время еды или игры, приступообразный кашель | Асимметрия дыхательных шумов, стридор или локальные признаки обструкции | Лихорадка обычно отсутствует в начале заболевания | Важны анамнез аспирации и отсутствие продромальной вирусной инфекции |
| Бронхиальная обструкция | Кашель чаще сухой или малопродуктивный, без типичного лающего оттенка | Преимущественно экспираторная одышка и свистящие хрипы | Голос обычно не изменён | Позволяет отличить поражение нижних дыхательных путей от стеноза гортани |
При подозрении на круп ребёнка необходимо успокоить, поскольку плач усиливает динамическую обструкцию и стридор. Основой лечения являются системный глюкокортикостероид, а при стридоре в покое или тяжёлой дыхательной недостаточности — ингаляция адреналина под медицинским наблюдением. Антибактериальная терапия не требуется при неосложнённом вирусном процессе, но рассматривается при признаках бактериального трахеита или другой бактериальной инфекции. Нарастание стридора в покое, цианоз, истощение ребёнка и нарушение сознания требуют экстренной госпитализации.