2) воспалительных заболеваниях глотки
3) аллергических заболеваниях (+)
4) воспалительных заболеваниях мягких тканей шеи
Аллергические заболевания являются наиболее типичной причиной острого ангионевротического отёка гортани (отёка Квинке). В основе реакции чаще лежит IgE-опосредованная активация тучных клеток с высвобождением гистамина и других медиаторов воспаления. Это приводит к расширению сосудов и резкому повышению их проницаемости, поэтому жидкость быстро накапливается в рыхлой подслизистой ткани надгортанника, черпалонадгортанных складок и вестибулярных складок.
Клинически аллергический отёк развивается внезапно, нередко после контакта с лекарством, пищевым аллергеном или укусом насекомого. Характерны осиплость, лающий кашель, ощущение инородного тела, затруднение вдоха и инспираторный стридор; одновременно могут появляться крапивница, зуд, отёк губ или языка. При ларингоскопии выявляют бледный, полупрозрачный, диффузный отёк без выраженного гнойного налёта. Быстрое прогрессирование симптомов расценивают как угрозу острой обструкции дыхательных путей.
Системные отёки при сердечной или почечной недостаточности обычно развиваются постепенно, имеют генерализованный характер и сопровождаются признаками основного заболевания. Воспалительные процессы глотки и мягких тканей шеи чаще дают боль, гиперемию, лихорадку, инфильтрацию и локальные признаки инфекции; отёк гортани в этих случаях является вторичным осложнением. Поэтому внезапное начало, отсутствие выраженной интоксикации и сочетание с кожными проявлениями наиболее убедительно указывают на аллергический механизм.
| Причина отёка | Начало и характер | Ключевые признаки | Ларингоскопическая картина | Основной диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Аллергический ангионевротический отёк | Внезапное, быстро прогрессирующее | Осиплость, стридор, возможны крапивница и отёк губ или языка | Бледный, полупрозрачный отёк надгортанника и черпалонадгортанных складок | Связь с аллергеном, отсутствие выраженной лихорадки; IgE-механизм при немедленной реакции |
| Брадикининовый ангиоотёк | Нарастает в течение нескольких часов, длится дольше | Отёк без зуда и крапивницы, возможны абдоминальные приступы | Изолированный или сочетанный отёк верхних дыхательных путей | Наследственный/приобретённый дефицит C1-ингибитора либо приём ингибиторов АПФ |
| Инфекционное воспаление гортани или надгортанника | Постепенное или быстрое на фоне инфекции | Лихорадка, боль, токсический вид, болезненность при глотании | Гиперемия, инфильтрация, иногда гнойный экссудат | Признаки бактериального или вирусного воспаления в общем клиническом контексте |
| Флегмона и абсцесс мягких тканей шеи | Прогрессирующее, локальное | Боль, припухлость шеи, тризм, дисфагия, высокая температура | Отёк вследствие воспалительного распространения или компрессии | Инфильтрат или полость с жидкостью по данным КТ шеи с контрастированием |
| Сердечная недостаточность | Медленное, системное | Одышка, ортопноэ, периферические отёки, застой в лёгких | Изолированный отёк гортани нехарактерен | Кардиомегалия, повышенный BNP/NT-proBNP, эхокардиографические признаки дисфункции |
| Почечная недостаточность | Постепенное, преимущественно генерализованное | Пастозность лица, периферические отёки, олигурия, артериальная гипертензия | Ларингеальное поражение обычно не является ведущим проявлением | Снижение скорости клубочковой фильтрации, протеинурия, изменения креатинина |
При подозрении на аллергический отёк прежде всего оценивают проходимость дыхательных путей и готовность к ранней интубации или экстренной коникотомии. При гистамин-опосредованной реакции применяют внутримышечный адреналин, системные глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Отсутствие кожных проявлений не исключает опасного поражения гортани. При вероятном брадикининовом механизме необходима специфическая терапия концентратом C1-ингибитора, икатибантом или другим доступным препаратом, поскольку антигистаминные средства и адреналин могут быть недостаточно эффективны.