2) трахеостомия
3) ларинготомия
4) коникотомия
При некупирующемся ложном крупе предпочтительна эндотрахеальная интубация гортани, поскольку она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей при критическом отёке подскладочного отдела и позволяет одновременно проводить оксигенацию, вентиляцию и контролировать газообмен. Ложный круп обычно связан с вирусным ларинготрахеитом; ведущим механизмом дыхательной недостаточности является концентрическое сужение верхних дыхательных путей в области подголосовой полости. Даже небольшое увеличение толщины слизистой оболочки у ребёнка существенно уменьшает просвет дыхательных путей.
Показаниями к интубации служат сохраняющийся стридор в покое, выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки, истощение дыхательной мускулатуры, прогрессирующая гипоксемия, гиперкапния, нарушение сознания или признаки угрожающей асфиксии несмотря на системные глюкокортикостероиды, ингаляционный адреналин и кислородотерапию. Интубацию выполняют наиболее опытным специалистом, используя трубку меньшего диаметра с учётом отёка гортани; после стабилизации состояния ребёнка экстубируют при регрессе стеноза. Трахеостомия и коникотомия являются резервными методами хирургического обеспечения дыхательных путей, а не предпочтительным первичным вмешательством при доступной и эффективной интубации.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Лёгкий стеноз | Лающий кашель, осиплость, стридор только при плаче или физической нагрузке | Наблюдение, системный глюкокортикостероид, при необходимости ингаляционный адреналин |
| Среднетяжёлый стеноз | Стридор в покое, втяжение яремной ямки и межрёберий, сохранённое сознание | Неотложная терапия в условиях мониторинга; оценка ответа на лечение |
| Тяжёлый, декомпенсированный стеноз | Нарастающая одышка, выраженная работа дыхания, цианоз, беспокойство или угнетение сознания | Подготовка к немедленной эндотрахеальной интубации и вспомогательной вентиляции |
| Неэффективность медикаментозной терапии | Сохраняющийся стридор и гипоксемия после глюкокортикостероидов и ингаляционного адреналина | Интубация как метод быстрого восстановления проходимости дыхательных путей |
| Невозможность интубации | Невизуализируемая голосовая щель, выраженная анатомическая обструкция или техническая неудача | Экстренное хирургическое обеспечение дыхательных путей; метод выбирают с учётом возраста и анатомии |
| Предполагаемая длительная потребность в искусственной вентиляции | Стойкий отёк или иная причина, препятствующая безопасной экстубации | Рассмотрение трахеостомии после стабилизации состояния, а не вместо первичной интубации |
Коникотомия у маленьких детей технически сложна и сопряжена с риском повреждения подголосового отдела, поэтому при ложном крупе обычно не рассматривается как плановый метод. Ларинготомия также не обеспечивает преимуществ перед контролируемой интубацией и применяется лишь в исключительных обстоятельствах. Любое вмешательство на дыхательных путях проводят без задержки при признаках истощения или гипоксии, не провоцируя дополнительное беспокойство ребёнка, поскольку плач усиливает обструкцию. Таким образом, интубация сочетает быстроту, обратимость и возможность полноценного контроля дыхания.