2) гематогенный
3) контактный
4) транстимпанальный (+)
Риногенные орбитальные осложнения возникают вследствие распространения инфекции из околоносовых пазух в ткани орбиты. Основными механизмами являются непосредственное контактное проникновение через тонкие или разрушенные костные стенки, распространение по венозным анастомозам и, в рамках классической классификации, лимфогенный перенос. Транстимпанальный путь относится к отогенному распространению инфекции через структуры среднего уха и не является механизмом перехода воспаления из полости носа или околоносовых пазух в орбиту.
Наиболее уязвима медиальная стенка орбиты, образованная главным образом очень тонкой бумажной пластинкой решётчатой кости; поэтому этмоидит особенно часто осложняется периорбитальным воспалением и субпериостальным абсцессом. Венозное распространение возможно благодаря бесклапанным венам лица, глазницы и кавернозного синуса и может привести к тромбофлебиту или тромбозу кавернозного синуса. Клиническими признаками орбитального вовлечения служат отёк и гиперемия век, экзофтальм, хемоз, болезненность и ограничение движений глазного яблока, диплопия и снижение остроты зрения.
Для подтверждения осложнения используют компьютерную томографию околоносовых пазух и орбит с контрастированием; при подозрении на поражение мягких тканей, зрительного нерва или кавернозного синуса предпочтительна магнитно-резонансная томография. Выраженный экзофтальм, офтальмоплегия, нарушение зрения и выявление субпериостального либо орбитального абсцесса требуют неотложной совместной тактики оториноларинголога и офтальмолога.
| Путь или механизм | Анатомическая основа | Типичные проявления или значение |
|---|---|---|
| Контактный | Непосредственный переход воспаления через тонкую костную стенку, костный дефект, дегисценцию или участок остеомиелита | Чаще связан с этмоидитом; может приводить к периоститу, субпериостальному абсцессу и флегмоне орбиты |
| Гематогенный | Распространение по венозным сплетениям лица, орбиты и кавернозного синуса, в том числе ретроградно по бесклапанным венам | Возможны тромбофлебит, тромбоз кавернозного синуса, двусторонние симптомы, высокая лихорадка и выраженная интоксикация |
| Лимфогенный | Перенос инфекции по лимфатическим путям мягких тканей лица и периорбитальной области | Способствует вовлечению век и поверхностных тканей; обычно сочетается с контактным или венозным механизмом |
| Транстимпанальный | Путь через барабанную перепонку и структуры среднего уха | Характерен для отогенных, а не риногенных осложнений; не обеспечивает распространение инфекции из околоносовых пазух в орбиту |
| Субпериостальный абсцесс | Скопление гноя между костной стенкой орбиты и надкостницей вследствие синусогенного воспаления | Обычно сопровождается экзофтальмом, смещением глазного яблока и ограничением его движений; хорошо визуализируется на КТ |
| Классификация Chandler | Выделяет периорбитальный целлюлит, орбитальный целлюлит, субпериостальный абсцесс, абсцесс орбиты и тромбоз кавернозного синуса | Используется для оценки тяжести процесса и определения необходимости срочного хирургического дренирования |
Следовательно, транстимпанальный механизм указывает на очаг в среднем ухе и не соответствует анатомическим путям риногенного поражения орбиты. При синусогенной инфекции особенно важно раннее выявление нарушений зрения и двигательной функции глазного яблока. Лечение включает внутривенную антибактериальную терапию с покрытием аэробной и анаэробной флоры, санацию поражённой пазухи и дренирование абсцесса по показаниям. При признаках тромбоза кавернозного синуса требуется неотложная госпитализация и интенсивная междисциплинарная терапия.