2) причина
3) степень (+)
4) уровень
Степень стеноза является главным показателем к трахеостомии, поскольку непосредственно отражает выраженность нарушения проходимости дыхательных путей и риск острой дыхательной недостаточности. По мере уменьшения просвета гортани резко возрастает сопротивление воздушному потоку, особенно на вдохе; это приводит к появлению стридора, втяжению уступчивых мест грудной клетки, гипоксемии, гиперкапнии и истощению дыхательной мускулатуры. Трахеостомия позволяет создать искусственный дыхательный путь ниже зоны сужения и быстро уменьшить сопротивление дыханию.
Клинически наиболее опасными считаются декомпенсированный стеноз и асфиксия, при которых требуется экстренное обеспечение проходимости дыхательных путей. Решение принимают по совокупности признаков: выраженности инспираторной одышки и стридора, наличию дыхательной недостаточности, нарушению сознания, показателям газового состава крови и данным эндоскопии. При анатомической оценке также учитывают процент уменьшения просвета, однако именно функциональная степень стеноза определяет срочность вмешательства.
Причина и длительность стеноза важны для выбора последующего лечения, прогноза и возможности реконструктивной операции, а уровень сужения определяет технический вариант доступа. Однако они не всегда отражают непосредственную угрозу жизни: даже стеноз различной этиологии и локализации требует одинаково срочного вмешательства при развитии декомпенсации. Поэтому приоритет отдается степени нарушения дыхания.
| Степень | Основные признаки | Состояние дыхания | Тактика |
|---|---|---|---|
| 0 — клинически значимого стеноза нет | Свободное дыхание, отсутствие стридора и втяжений | Газообмен не нарушен | Наблюдение и лечение причины |
| I — компенсированная | Инспираторная одышка преимущественно при нагрузке, возможен шумный вдох | Компенсация сохранена, гипоксемия обычно отсутствует | Лечение причины, динамическое наблюдение; немедленная трахеостомия обычно не требуется |
| II — субкомпенсированная | Одышка и стридор в покое, участие вспомогательной мускулатуры | Начальные признаки дыхательной недостаточности | Интенсивная терапия, подготовка к обеспечению дыхательных путей при прогрессировании |
| III — декомпенсированная | Резко выраженный стридор, втяжение яремной ямки и межреберий, цианоз, беспокойство или истощение | Гипоксемия, возможная гиперкапния, высокий риск остановки дыхания | Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей; трахеостомия показана при невозможности безопасной интубации или устранения обструкции |
| IV — асфиксия | Угнетение сознания, поверхностное или редкое дыхание, брадикардия, выраженный цианоз | Критическая гипоксия и угроза остановки кровообращения | Немедленное хирургическое обеспечение дыхательных путей; в зависимости от ситуации выполняют коникотомию или экстренную трахеостомию |
Степень стеноза должна оцениваться повторно, поскольку отек, воспаление, кровотечение или утомление пациента могут быстро ухудшить состояние. При декомпенсации диагностические процедуры не должны задерживать восстановление проходимости дыхательных путей. После стабилизации уточняют причину и уровень поражения для выбора окончательного метода лечения.