2) язвенно-пленчатую ангину
3) хронический компенсированный тонзиллит
4) хронический декомпенсированный тонзиллит (+)
Указанный комплекс признаков наиболее соответствует хроническому декомпенсированному тонзиллиту. Повторные эпизоды острого тонзиллита свидетельствуют о недостаточности барьерной функции небных миндалин, а длительный субфебрилитет и артралгии — о системном воспалительном и иммунопатологическом влиянии хронического тонзиллярного очага. Существенную роль могут играть персистенция β-гемолитического стрептококка группы A и других микроорганизмов в криптах, постоянная антигенная стимуляция и образование циркулирующих иммунных комплексов.
Декомпенсация означает, что местный воспалительный процесс сопровождается общими проявлениями или тонзиллогенными осложнениями. К ним относят рецидивирующие ангины, стойкую субфебрильную температуру, повышенную утомляемость, артралгии, реактивный лимфаденит, паратонзиллярные абсцессы, а также возможные поражения сердечно-сосудистой системы, суставов или почек. Частота 2–3 обострения в год является клинически значимой, однако оценивается не изолированно, а вместе с системными симптомами и признаками хронического воспаления миндалин.
При хроническом компенсированном тонзиллите воспаление обычно ограничено местными проявлениями: неприятным запахом изо рта, казеозными массами в криптах, гиперемией и разрыхлением миндалин, без выраженной общей реакции и осложнений. Гранулезный фарингит поражает преимущественно слизистую задней стенки глотки и проявляется гипертрофией лимфоидных гранул, но не типичным рецидивированием ангин. Язвенно-пленчатая ангина имеет острое начало и характерные односторонние язвенно-некротические налеты, поэтому не объясняет длительный системный симптомокомплекс.
| Состояние | Ведущие признаки | Системные проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Хронический компенсированный тонзиллит | Казеозные пробки, неприятный запах, локальная гиперемия, рубцовые изменения миндалин | Обычно отсутствуют или выражены минимально | Местный хронический процесс без доказанной декомпенсации |
| Хронический декомпенсированный тонзиллит | Рецидивирующие ангины, выраженные изменения крипт и паренхимы миндалин, возможный регионарный лимфаденит | Длительный субфебрилитет, астения, артралгии, признаки тонзиллогенной интоксикации | Сочетание местного очага с общими проявлениями или осложнениями; правильный вариант |
| Хронический гранулезный фарингит | Гипертрофированные лимфоидные гранулы на задней стенке глотки, сухость, першение, кашель | Как правило, отсутствуют | Преимущественно фарингеальная, а не тонзиллярная локализация |
| Язвенно-пленчатая ангина | Остро возникшая язва с грязно-серым пленчатым налетом, чаще на одной миндалине | Острое недомогание, возможна лихорадка | Острое заболевание, не характеризующееся длительным субфебрилитетом и рецидивирующим хроническим течением |
| Тонзиллогенные артралгии | Преходящие или рецидивирующие боли в суставах без обязательного объективного артрита | Могут сопровождать хроническую интоксикацию и иммуновоспалительную реакцию | Поддерживают диагноз декомпенсации, но требуют исключения ревматического и другого системного заболевания |
| Признаки возможного осложнения | Паратонзиллярный абсцесс, стойкая шейная лимфаденопатия, изменения мочи, кардиальные жалобы | Лихорадка, слабость, боли в суставах, отеки | Определяют необходимость углубленного обследования и решения вопроса о хирургической санации очага |
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, фарингоскопии и оценки частоты обострений, а не только по результату посева из зева или титру антистрептолизина-О. При системных жалобах целесообразны общий анализ крови, маркеры воспаления, общий анализ мочи, электрокардиография и консультации профильных специалистов по показаниям. Лечение включает санацию очага и терапию подтвержденного обострения, а при стойкой декомпенсации или тонзиллогенных осложнениях рассматривается тонзиллэктомия в соответствии с клиническими показаниями.