2) протрузией шейного отдела позвоночника
3) острым нарушением мозгового кровообращения (+)
4) грыжей С3-С4 с корешковым синдромом
Дифференциальная диагностика синдрома вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) принципиально проводится с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), поскольку оба состояния связаны с ишемией структур, кровоснабжаемых позвоночными и базилярной артериями. При ВБН обычно наблюдаются транзиторные эпизоды головокружения, диплопии, дизартрии, дисфагии, атаксии, нистагма, двусторонних или альтернирующих чувствительных и двигательных нарушений. Однако внезапное появление этих симптомов может быть проявлением ишемического инсульта в задней циркуляции, а не только преходящей гипоперфузии.
ОНМК предполагают при остром развитии очагового неврологического дефицита, особенно при его сохранении или прогрессировании. Компьютерная томография головного мозга необходима для быстрого исключения внутричерепного кровоизлияния, а магнитно-резонансная томография с диффузионно-взвешенными режимами более чувствительна к ранним ишемическим очагам в стволе мозга и мозжечке; КТ- или МР-ангиография позволяет оценить состояние позвоночных и базилярной артерий. Даже при регрессе симптомов отсутствие очага на первичном исследовании не исключает транзиторную ишемическую атаку и требует неотложной сосудистой оценки.
Синдром лестничной мышцы, протрузия или грыжа диска с корешковым синдромом преимущественно вызывают локальную боль, парестезии и слабость в определённом дерматоме или миотоме, усиливающиеся при движениях шеи, но не объясняют внезапную диплопию, дизартрию, дисфагию, мозжечковую атаксию или альтернирующие стволовые симптомы. Поэтому именно ОНМК является обязательным и клинически наиболее опасным состоянием для исключения при картине ВБН.
| Критерий | ВБН/транзиторная ишемия | ОНМК в вертебробазилярном бассейне | Шейная или мышечно-тоническая патология |
|---|---|---|---|
| Начало | Чаще приступообразное, иногда повторное; связь с положением головы возможна, но не обязательна | Острое, нередко внезапное, с максимальной выраженностью симптомов в начале | Постепенное или механически провоцируемое движением, длительной нагрузкой |
| Длительность | Обычно минуты или часы с полным либо почти полным регрессом | Дефицит сохраняется более 24 часов или подтверждается очагом инфаркта мозга | Сохраняется дольше, зависит от положения шеи и нагрузки |
| Неврологические признаки | Преходящие головокружение, атаксия, нистагм, диплопия, дизартрия, дисфагия | Стойкие стволовые или мозжечковые симптомы, возможны альтернирующие синдромы, гемипарез, нарушение сознания | Корешковая боль, дерматомные расстройства чувствительности, локальная мышечная слабость |
| Визуализация | Инфаркт может отсутствовать; оцениваются сосуды и факторы риска | КТ исключает кровоизлияние, МРТ-DWI выявляет раннюю ишемию, ангиография уточняет окклюзию или стеноз | МРТ шейного отдела выявляет протрузию, грыжу, стеноз; сосудистые исследования обычно без специфических изменений |
| Факторы риска | Атеросклероз, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, курение | Те же факторы, особенно при эмболии или тромбозе позвоночной/базилярной артерии | Перегрузка, дегенеративные изменения позвоночника, длительная статическая поза |
| Тактика | Неотложная оценка риска инсульта и профилактика повторных ишемических событий | Экстренная маршрутизация в инсультный центр, реперфузионная терапия по показаниям | Лечение после исключения сосудистой катастрофы; мануальные техники не применяют при подозрении на ОНМК |
Изолированное головокружение неспецифично и само по себе не подтверждает ВБН. При подозрении на инсульт задней циркуляции даже низкий балл по шкале NIHSS не исключает клинически значимого поражения ствола мозга или мозжечка. До исключения сосудистой причины следует избегать мануальных манипуляций на шейном отделе, особенно ротационных и тракционных. Срочная нейровизуализация и сосудистое обследование определяют дальнейшую тактику.