2) при прекращении действия нагрузок
3) при движении (+)
4) в покое или в определенной позе
Синувертебральный нерв, или возвратная менингеальная ветвь спинномозгового нерва, содержит ноцицептивные волокна, иннервирующие наружные слои фиброзного кольца, заднюю продольную связку, надкостницу и оболочки спинного мозга. При дисциркуляторном механизме в тканях поражённого позвоночного двигательного сегмента нарушаются артериальный приток, венозный отток и микроциркуляция. Возникающие ишемия, венозный застой, тканевая гипоксия и накопление медиаторов воспаления повышают чувствительность рецепторов синувертебрального нерва.
Характерной особенностью такой боли является её усиление при длительном покое или сохранении однообразной позы и уменьшение при осторожном движении. Дозированная двигательная активность включает мышечную помпу, улучшает венозный и лимфатический отток, способствует восстановлению перфузии и уменьшает ишемическое раздражение ноцицепторов. Поэтому правильным является вариант 3 — боль уменьшается при движении; этот признак отличает преимущественно дисциркуляторный компонент от боли, обусловленной механической компрессией нервного корешка.
Диагностическая оценка проводится не по одному симптому, а с учётом характера боли, её связи с нагрузкой и позой, наличия корешковых и неврологических выпадений. Для дисциркуляторного механизма типичны скованность после покоя, облегчение после расхаживания и отсутствие обязательного усиления при каждом движении. Если движение вызывает резкую стреляющую боль, парестезии или нарастание слабости, следует прежде всего исключать компрессионное поражение корешка или спинного мозга.
| Механизм боли | Основные патофизиологические изменения | Связь с движением и позой | Наиболее характерные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|---|
| Дисциркуляторный | Нарушение микроциркуляции, венозный застой, ишемия и сенситизация ноцицепторов | Усиление при покое и длительной фиксированной позе, уменьшение при мягком движении | Скованность, чувство распирания, облегчение после расхаживания | Соответствует снижению боли при движении без обязательных корешковых выпадений |
| Компрессионный | Механическое сдавление корешка, спинномозгового нерва или сосудисто-нервных структур | Усиление при провоцирующих движениях, кашле, чихании, натуживании или осевой нагрузке | Стреляющая радикулярная боль, парестезии, гипестезия, снижение рефлексов или силы | Требует исключения грыжи диска, стеноза и других причин невральной компрессии |
| Асептический воспалительный | Высвобождение цитокинов, отёк тканей, раздражение хемочувствительных и механочувствительных рецепторов | Боль может сохраняться в покое и усиливаться при движении поражённого сегмента | Локальная болезненность, утренняя скованность, иногда ночное усиление | При выраженной ночной боли и системных признаках необходимо исключать инфекцию и ревматическое заболевание |
| Фасеточный, или дугоотростчатый | Перегрузка и дегенеративные изменения межпозвонковых суставов, раздражение их капсулы | Усиление при разгибании, ротации и ипсилатеральном наклоне; уменьшение при разгрузке | Паравертебральная локальная боль без типичного дерматомного распространения | Провоцируется функциональными тестами на фасеточную нагрузку |
| Миофасциальный | Перенапряжение мышц, локальная ишемия, формирование триггерных зон | Зависит от работы конкретной мышцы; часто уменьшается после отдыха, тепла и мягкого массажа | Плотный болезненный тяж, локальная и отражённая боль, ограничение движения из-за мышечного спазма | Боль воспроизводится пальпацией триггерной точки и не сопровождается объективным корешковым дефицитом |
Уменьшение боли при движении следует рассматривать как функциональный признак улучшения тканевого кровотока, а не как универсальное правило для любой вертеброгенной боли. Лечебная тактика обычно включает дозированную двигательную активность, коррекцию длительных статических нагрузок и восстановление объёма движений в пределах переносимости. Агрессивные мануальные воздействия при неуточнённой причине боли не показаны. Нарастающий неврологический дефицит, нарушение функции тазовых органов, лихорадка или постоянная прогрессирующая ночная боль требуют срочного дополнительного обследования.