2) передними
3) медианными
4) латеральными
Правильный ответ — парамедианные грыжи. Парамедианная грыжа межпозвонкового диска располагается кзади и в стороне от срединной линии, обычно в области латерального рецесса позвоночного канала. Поэтому она чаще сдавливает нисходящий корешок: например, при грыже L4–L5 — корешок L5, а при грыже L5–S1 — корешок S1.
При сгибании поясничного отдела повышаются внутридисковое давление и нагрузка на задние отделы фиброзного кольца; пульпозное ядро и грыжевой фрагмент могут смещаться кзади. При парамедианной локализации это усиливает контакт с корешком в латеральном рецессе, а дополнительное натяжение дурального мешка и нервной ткани способно провоцировать или усиливать корешковую боль, парестезии и неврологический дефицит. Особенно небезопасно форсированное сгибание, сочетанное с осевой нагрузкой и ротацией.
В мануальной терапии ограничение сгибания рассматривают прежде всего в период обострения дискогенной радикулопатии, при положительных тестах натяжения нервных структур, снижении рефлексов, чувствительности или мышечной силы. Термин запрещенное движение означает необходимость исключить провокационные движения и манипуляционные техники, а не абсолютный запрет любого бытового сгибания у каждого пациента; допустимый объем определяется клинической картиной и данными МРТ.
| Тип грыжи | Анатомическая локализация | Наиболее вероятная зона компрессии | Движение или фактор риска | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Парамедианная | Кзади, латеральнее срединной линии; латеральный рецесс | Нисходящий корешок на соответствующем уровне | Сгибание, особенно с нагрузкой и ротацией, увеличивает риск корешковой провокации | Типичная причина односторонней пояснично-крестцовой радикулопатии |
| Медианная | Центральная задняя часть позвоночного канала | Дуральный мешок, при больших размерах — несколько корешков или конский хвост | Ограничения зависят от выраженности стеноза и симптомов, а не только от направления движения | Необходим контроль признаков двусторонней симптоматики и синдрома конского хвоста |
| Латеральная, или фораминальная | В межпозвонковом отверстии | Выходящий корешок соответствующего уровня | Разгибание и ипсилатеральный наклон могут уменьшать размер отверстия | Часто сопровождается выраженной корешковой болью при относительно небольшом размере грыжи |
| Передняя | Кпереди от тела позвонка и передней продольной связки | Обычно не затрагивает корешки и дуральный мешок | Специфического запрета поясничного сгибания обычно нет | Неврологическая симптоматика встречается редко; важна дифференциация с другими источниками боли |
| Секвестрированная | Фрагмент диска отделен от основного материала грыжи | Корешок или дуральный мешок в зависимости от направления миграции | Любое провоцирующее движение оценивают индивидуально; особенно опасны резкие движения | Требует МРТ-контроля и оценки динамики неврологического дефицита |
| Общий принцип оценки | Направление грыжи сопоставляют с уровнем и стороной компрессии | Корешковый синдром подтверждается неврологическим осмотром и визуализацией | Ограничивают движения, воспроизводящие или усиливающие симптомы | Мануальное воздействие не должно выполняться через боль и нарастающий неврологический дефицит |
Решение об ограничении движений должно основываться на сочетании данных МРТ, дерматомного распределения боли, мышечной силы, рефлексов и чувствительности. При прогрессирующей слабости, нарушении функции тазовых органов или онемении в промежности требуется срочная медицинская оценка. В остром периоде предпочтительны щадящий двигательный режим и лечение, направленное на уменьшение корешкового воспаления и боли, без высокоскоростных манипуляций.Учебный курс: тесты с ответами по мануальной терапии.