2) гестационном пиелонефрите
3) резус-конфликте
4) остром аппендиците
Эпигастральная боль или боль в правом подреберье у беременной с гестозом (современный термин — гипертензивные расстройства беременности) является настораживающим признаком тяжелой преэклампсии. Она связана с вазоспазмом и эндотелиальной дисфункцией, ишемией и отеком печени, растяжением глиссоновой капсулы; при выраженном поражении возможны подкапсульная гематома и разрыв печени. Симптом нередко сочетается с тошнотой, рвотой, головной болью, нарушениями зрения и повышением артериального давления.
Преэклампсия диагностируется после 20-й недели беременности при впервые возникшей артериальной гипертензии — обычно не менее 140/90 мм рт. ст. в двух измерениях — в сочетании с протеинурией либо признаками поражения органов-мишеней. Стойкая боль в эпигастрии или правом подреберье, особенно при повышении активности АСТ и АЛТ более чем в два раза от верхней границы нормы, относится к признакам тяжелого течения, даже если протеинурия отсутствует. Необходимо срочно определить уровень давления, оценить неврологическую симптоматику, исследовать тромбоциты, трансаминазы, креатинин, показатели гемолиза и состояние плода.
| Состояние | Характер боли | Сопутствующие признаки | Ключевые критерии дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Тяжелая преэклампсия с поражением печени | Постоянная боль в эпигастрии или правом подреберье, часто интенсивная | Артериальная гипертензия, головная боль, мушки перед глазами, гиперрефлексия | Протеинурия или иная органная дисфункция; повышение АСТ/АЛТ, возможное снижение тромбоцитов |
| HELLP-синдром | Боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота | Слабость, недомогание, иногда умеренная желтуха | Гемолиз, повышение печеночных ферментов, тромбоцитопения; рассматривается как тяжелое осложнение преэклампсии |
| Острый аппендицит | Боль часто начинается около пупка или в эпигастрии, затем смещается; при поздней беременности локализация может быть выше обычной | Лихорадка, локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины, тошнота | Нет типичного сочетания с гипертензией и органной дисфункцией; диагноз подтверждают клинически и методами визуализации |
| Гестационный пиелонефрит | Преимущественно поясничная или боковая боль, а не эпигастральная | Лихорадка, озноб, дизурия, болезненность в костовертебральном углу | Лейкоцитурия, бактериурия, положительный посев мочи; возможен лейкоцитоз |
| Преждевременная отслойка плаценты | Внезапная постоянная боль в животе, болезненность и гипертонус матки | Кровянистые выделения могут отсутствовать; возможны нарушения сердцебиения плода | Связь с гипертензией и травмой; требуется срочная акушерская оценка, поскольку наружное кровотечение не отражает истинную кровопотерю |
| Резус-иммунный конфликт | Сам по себе не вызывает у матери эпигастральной боли | Признаки относятся преимущественно к плоду: анемия, водянка, кардиомегалия | Выявляются антитела и признаки анемии плода, в том числе по пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии |
На догоспитальном этапе такая боль требует повторного измерения артериального давления, оценки сознания и зрения, кардиотокографии или другой доступной оценки состояния плода и срочной госпитализации в акушерский стационар. При тяжелой преэклампсии применяют магния сульфат для профилактики судорог и антигипертензивную терапию при тяжелом повышении давления; конкретная схема определяется клиническим протоколом. Окончательное лечение преэклампсии связано с родоразрешением после стабилизации матери, а сроки зависят от тяжести состояния и гестационного возраста. Ухудшение боли, появление судорог, нарушения зрения, кровотечения или признаков геморрагического шока требуют немедленной реанимационной помощи.