2) апрессин
3) нитроглицерин (+)
4) пентамин
Нитроглицерин является препаратом выбора для контролируемого снижения артериального давления при остром инфаркте миокарда, особенно при сочетании гипертензии с сохраняющейся ишемической болью или признаками острой левожелудочковой недостаточности. При внутривенном введении он высвобождает оксид азота, активирует гуанилатциклазу и повышает уровень циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудов. Это вызывает преимущественно венодилатацию, а при увеличении дозы — также расширение артериол, снижение венозного возврата, преднагрузки и постнагрузки.
Уменьшение напряжения стенки миокарда снижает его потребность в кислороде, а расширение коронарных сосудов и устранение коронарного вазоспазма способствуют уменьшению ишемии. В экстренной ситуации препарат вводят внутривенно с постепенным титрованием дозы под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, выраженности боли и признаков гипоперфузии. Целью является не резкое нормализование давления, а безопасное его снижение без ухудшения коронарного и системного кровотока.
Диазоксид, апрессин и пентамин обладают менее предсказуемым гемодинамическим профилем при остром инфаркте. Их применение может сопровождаться выраженной рефлекторной тахикардией, перераспределением кровотока и увеличением потребности миокарда в кислороде, что способно усилить ишемию. Нитроглицерин позволяет одновременно воздействовать на два ключевых компонента состояния — повышенное давление и ишемическую боль.
| Подход или препарат | Основной гемодинамический эффект | Значение при остром инфаркте | Ключевая особенность применения |
|---|---|---|---|
| Внутривенный нитроглицерин | Венодилатация, при более высоких дозах — артериолярная дилатация; снижение преднагрузки и постнагрузки | Снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает ишемическую боль и застой в малом круге | Дозу титруют по эффекту и уровню артериального давления |
| Диазоксид | Прямое расширение артериол с быстрым снижением сосудистого сопротивления | Может вызвать чрезмерную гипотензию и рефлекторную тахикардию | Не обеспечивает оптимального контроля ишемии и непредсказуем по гемодинамическому ответу |
| Апрессин (гидралазин) | Преимущественно артериолярная вазодилатация | Рефлекторная тахикардия и увеличение сердечного выброса могут усилить ишемию | Не является предпочтительным средством для управляемого снижения давления при инфаркте |
| Пентамин | Ганглиоблокада с уменьшением симпатического сосудистого тонуса | Возможны ортостатические реакции, тахикардия и трудноконтролируемая гипотензия | Ограничен из-за отсутствия селективности и менее удобного титрования |
| Безопасное снижение давления | Постепенное уменьшение нагрузки на левый желудочек без нарушения перфузии органов | Предотвращает усугубление коронарной ишемии и кардиогенной гипоперфузии | Требует непрерывного мониторинга давления, ЭКГ, сознания, диуреза и признаков шока |
| Противопоказания к нитратам | Риск критического падения преднагрузки и артериального давления | Особенно опасны инфаркт правого желудочка, гиповолемия и исходная гипотензия | Не применяют также при недавнем приеме ингибиторов ФДЭ-5 и выраженном стенозе аорты |
Перед началом инфузии необходимо исключить гипотензию, признаки кардиогенного шока и инфаркт правого желудочка. Недостаточное снижение давления или сохраняющаяся ишемия требуют оценки объема поражения, осложнений инфаркта и необходимости реперфузионного лечения. При появлении головокружения, ухудшении сознания, холодных конечностей или падении диуреза инфузию прекращают и повторно оценивают гемодинамику. Thus, при гипертензивном варианте острого инфаркта нитроглицерин обеспечивает наиболее рациональное сочетание управляемого вазодилатирующего и антиангинального действия.