2) нитроглицерин, диуретики, наркотические аналгетики (+)
3) кортикостероидные гормоны, кардиотоники, тромболитики
4) антигистаминные препараты, анитиаритмические средства, ненаркотические анальгетики
Острый отёк лёгких чаще всего обусловлен левожелудочковой недостаточностью: повышение давления наполнения левого желудочка и гидростатического давления в лёгочных капиллярах приводит к выходу жидкости в интерстиций и альвеолы. Клинически состояние проявляется выраженной одышкой, ортопноэ, влажными мелкопузырчатыми хрипами, гипоксемией, иногда выделением пенистой мокроты. При сохранённом артериальном давлении допустимо активное снижение пред- и постнагрузки без риска усугубить системную гипоперфузию.
Нитроглицерин вызывает преимущественно венодилатацию, уменьшает венозный возврат и давление наполнения левого желудочка, а в более высоких дозах снижает постнагрузку. Петлевой диуретик устраняет гипергидратацию и застой, причём фуросемид обладает также быстрым венодилатирующим эффектом до наступления выраженного диуреза. Опиоидный анальгетик, традиционно морфин, уменьшает тревогу и ощущение удушья, однако в современной практике его не применяют рутинно из-за риска угнетения дыхания, гипотонии и ухудшения исходов; использование возможно только по строгим показаниям и под мониторингом. Глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, сердечные гликозиды и тромболитики не являются стандартной терапией отёка лёгких без соответствующей причины.
| Клинический вариант | Основные признаки | Принцип неотложной терапии |
|---|---|---|
| Кардиогенный отёк лёгких | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, признаки застоя; возможны ишемия или аритмия | Устранение перегрузки малого круга: нитраты при допустимом АД, петлевой диуретик, кислород или неинвазивная вентиляция при гипоксемии |
| Отёк при нормальном АД | Систолическое АД обычно не снижено, отсутствуют признаки кардиогенного шока | Нитроглицерин и диуретик являются базовыми средствами; опиоид — только при исключительных показаниях |
| Гипертензивный отёк лёгких | Резко повышенное АД, внезапная одышка, выраженная симпатическая активация | Приоритет имеют титрованные вазодилататоры и неинвазивная вентиляция; диуретик добавляют при признаках задержки жидкости |
| Гипотензивный отёк лёгких | Систолическое АД снижено, холодные конечности, спутанность сознания, олигурия, признаки гипоперфузии | Нитраты противопоказаны; требуется лечение кардиогенного шока, включая вазоактивную поддержку и устранение причины |
| Петлевые диуретики | Наиболее эффективны при венозном застое и гипергидратации; эффект оценивают по диурезу и динамике дыхания | Контроль АД, функции почек, электролитов и кислотно-основного состояния |
| Опиоидные анальгетики | Могут уменьшать тревогу и субъективное чувство удушья, но способны вызвать угнетение дыхания и гипотензию | Не рутинная терапия; допустимы лишь у тщательно отобранных пациентов при постоянном мониторинге |
Одновременно оценивают сатурацию, ЭКГ, признаки острого коронарного синдрома, аритмии и клапанной патологии. Кислород назначают при гипоксемии, а при сохраняющейся дыхательной недостаточности предпочтительна неинвазивная вентиляция с положительным давлением. Нитраты отменяют при гипотонии, выраженном аортальном стенозе, правожелудочковом инфаркте или недавнем приёме ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Тактика должна включать лечение причины отёка, а не только уменьшение его симптомов.