2) увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой (+)
3) выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия
4) желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, местные перитонеальные явления
Синдром Курвуазье — сочетание механической желтухи с увеличенным, пальпируемым и обычно безболезненным желчным пузырём. Наиболее характерен этот признак для постепенной обструкции дистального отдела общего желчного протока, чаще при опухоли головки поджелудочной железы, периампулярной опухоли или дистальной холангиокарциноме. Медленно нарастающее препятствие вызывает застой желчи, повышение давления в желчных путях и постепенное растяжение желчного пузыря.
При желчнокаменной болезни обструкция обычно возникает на фоне хронического воспаления и фиброза стенки желчного пузыря, поэтому он нередко остаётся сморщенным и плохо растягивается; возможны болезненность и приступообразная колика. Отсутствие выраженной боли и местных перитонеальных симптомов при сочетании с желтухой является важным клиническим ориентиром в пользу опухолевой обструкции, хотя не заменяет инструментальную диагностику. Подтверждение причины проводят с помощью ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, а при необходимости — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
| Состояние | Желчный пузырь | Болевой синдром | Типичные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Опухоль головки поджелудочной железы | Увеличен, напряжён, обычно безболезненный | Отсутствует или умеренная постоянная боль | Прогрессирующая желтуха, кожный зуд, похудение, расширение желчных протоков |
| Периампулярная опухоль или дистальная холангиокарцинома | Часто увеличен и безболезненен | Нередко минимальная | Холестатическая желтуха, ахоличный стул, тёмная моча, повышение билирубина и щелочной фосфатазы |
| Камень общего желчного протока | Чаще не увеличен; возможны деформация и фиброз | Типична желчная колика, иногда болезненность | Непостоянная желтуха, признаки холангита или панкреатита |
| Острый холецистит | Может быть увеличен, но обычно болезненный | Боль в правом подреберье, положительные симптомы раздражения желчного пузыря | Лихорадка, воспалительные изменения крови, местный перитонизм |
| Цирроз печени с портальной гипертензией | Не является ведущим признаком | Чаще отсутствует | Асцит, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, печёночная недостаточность |
| Инфильтративное поражение печени | Не является диагностически значимым | Возможна тяжесть или боль в правом подреберье | Бугристая гепатомегалия, выраженная желтуха, кахексия при распространённом процессе |
Таким образом, правильным является сочетание безболезненного увеличения желчного пузыря и механической желтухи — классическое проявление закона Курвуазье. В неотложной практике такой пациент нуждается в оценке тяжести холестаза, признаков холангита и нарушения функции печени. При лихорадке, ознобе, гипотензии или нарушении сознания необходимо исключать острый обструктивный холангит, требующий срочной антибиотикотерапии и декомпрессии желчных путей.