2) одинаковый интервал RR, постоянное расстояние между зубцами Р
3) одинаковый интервал RR, меняющийся интервал между зубцами Р
4) неодинаковый интервал RR, меняющийся интервал РР
Полная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада III степени) характеризуется атриовентрикулярной диссоциацией: предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Зубцы P формируются обычно синусовым узлом с собственной регулярной частотой, а желудочковый ритм поддерживается замещающим водителем ритма из АВ-соединения или системы Гиса–Пуркинье. Поэтому фиксированной связи между зубцом P и комплексом QRS нет, а интервал PQ постоянно изменяется; иногда зубец P случайно накладывается на QRS или зубец T.
При инфранодальном замещающем ритме комплексы QRS чаще расширены, а частота желудочковых сокращений составляет примерно 20–40 в минуту; при более проксимальном, узловом ритме QRS могут оставаться узкими, а частота — достигать 40–60 в минуту. Интервалы P–P и R–R нередко остаются регулярными, однако сама по себе регулярность этих интервалов не является определяющим признаком: ключевым критерием служит отсутствие постоянного соотношения между электрической активностью предсердий и желудочков. Именно поэтому правильным является признак атриовентрикулярной диссоциации.
| Нарушение проводимости | Связь зубцов P и комплексов QRS | Интервал PQ | Ритм и особенности QRS |
|---|---|---|---|
| Нормальная АВ-проводимость | Каждому P соответствует QRS в установленной последовательности | Постоянный, обычно 0,12–0,20 с | Синусовый ритм; QRS обычно узкий |
| АВ-блокада I степени | Все предсердные импульсы проводятся к желудочкам | Удлинён более 0,20 с, но постоянен | Обычно регулярный ритм, выпадения QRS отсутствуют |
| АВ-блокада II степени, тип I (Мобитц I) | Постепенное ухудшение проведения с последующим выпадением QRS | Постепенно удлиняется, затем после выпадения сокращается | Групповая периодика; желудочковый ритм нерегулярный |
| АВ-блокада II степени, тип II (Мобитц II) | Периодическое выпадение QRS без предшествующего удлинения PQ | В проведённых комплексах обычно постоянен | Внезапные паузы; часто расширенный QRS при поражении системы Гиса–Пуркинье |
| Высокоградусная АВ-блокада | Проводится лишь часть предсердных импульсов, например 2:1 или 3:1 | Для проводимых импульсов может быть постоянным | Выраженная брадикардия; риск перехода в полную блокаду |
| Полная АВ-блокада, III степень | Предсердия и желудочки деполяризуются независимо; фиксированной связи P–QRS нет | Постоянно меняется, возможны случайные совпадения P и QRS | Замещающий ритм; R–R часто регулярные, частота снижена, QRS узкие или широкие |
Полная АВ-блокада может проявляться выраженной брадикардией, слабостью, головокружением, синкопальными состояниями и приступами Морганьи–Адамса–Стокса. При нестабильной гемодинамике требуется немедленная оценка показаний к временной электрокардиостимуляции; медикаментозная терапия не должна задерживать проведение стимуляции. Атропин может быть малоэффективен при блокаде ниже АВ-узла, особенно при широких комплексах QRS. В дальнейшем пациенту обычно требуется консультация специалиста для решения вопроса о постоянной имплантации электрокардиостимулятора.