2) удлинение интервала PQ
3) уширение и деформацию зубцов Р (+)
4) появление зубца Р после комплекса QRS
Внутрипредсердная блокада представляет собой замедление или частичное прерывание проведения импульса по миокарду предсердий, чаще в области межпредсердной перегородки и пучка Бахмана. В результате разные участки предсердий возбуждаются не одновременно, поэтому зубец P становится более длительным, уширенным, зазубренным или двухфазным. Наиболее типичный электрокардиографический критерий — увеличение продолжительности зубца P обычно более 0,12 с с изменением его формы.
При частичной межпредсердной блокаде зубец P сохраняет положительную направленность в нижних отведениях, но становится широким и нередко расщеплённым. При выраженной, или продвинутой, форме проведение к левому предсердию изменяется настолько, что в отведениях II, III и aVF может регистрироваться двухфазный зубец P с отрицательной конечной частью. Такие изменения отражают не гипертрофию как таковую, а нарушение последовательности и скорости распространения возбуждения по предсердиям.
Удлинение интервала PQ характерно прежде всего для атриовентрикулярной блокады I степени, то есть замедления проведения на уровне AV-соединения. Высокий и узкий зубец P чаще указывает на увеличение правого предсердия, а регистрация зубца P после комплекса QRS — на ретроградное возбуждение предсердий или атриовентрикулярную диссоциацию. Поэтому именно уширение и деформация зубца P наиболее непосредственно соответствуют внутрипредсердной блокаде.
| Состояние | Уровень нарушения или механизм | Основные признаки ЭКГ | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Внутрипредсердная блокада | Замедление проведения импульса по миокарду предсердий | Зубец P уширен, длительность обычно более 0,12 с; возможны зазубренность, расщепление и деформация | Ключевой признак — изменение формы и продолжительности P при сохранении предсердно-желудочкового проведения |
| Частичная межпредсердная блокада | Замедление проведения через межпредсердные проводящие пути, включая пучок Бахмана | Широкий, нередко двугорбый положительный P в нижних отведениях | Может напоминать признаки увеличения левого предсердия, но оценивается в совокупности с клиникой и другими критериями |
| Продвинутая межпредсердная блокада | Значительное нарушение проведения к левому предсердию с изменением направления активации | Длительный P с двухфазной формой (+/−) в II, III и aVF | Ассоциируется с повышенным риском наджелудочковых тахиаритмий, особенно фибрилляции предсердий |
| Увеличение правого предсердия | Гипертрофия или дилатация правого предсердия | Высокий, заострённый зубец P, особенно в II, III и aVF; продолжительность часто не увеличена | Высота P преобладает над его уширением, что отличает признак от внутрипредсердной блокады |
| Увеличение левого предсердия | Гипертрофия или дилатация левого предсердия | Широкий и зазубренный P в I, II, aVL; в V1 возможна выраженная отрицательная конечная часть | Может сочетаться с внутрипредсердным замедлением, но требует оценки признаков структурной перегрузки предсердия |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Замедление проведения в AV-узле или системе Гиса–Пуркинье | Постоянное удлинение интервала PQ (PR) более 0,20 с при каждом зубце P, за которым следует QRS | Зубец P обычно не уширен и не деформирован; нарушение локализуется ниже предсердий |
| Ретроградная активация предсердий | Проведение импульса из AV-соединения или желудочков к предсердиям | Отрицательный или скрытый P непосредственно после QRS либо в терминальной части комплекса | Появление P после QRS не является признаком внутрипредсердной блокады |
Оценивать внутрипредсердную блокаду следует по стандартной 12-канальной ЭКГ, измеряя длительность и анализируя морфологию зубца P. Изменения могут быть преходящими и усиливаться при ишемии предсердий, электролитных нарушениях или структурных заболеваниях сердца. Сам по себе электрокардиографический признак не определяет тактику лечения, но требует поиска основного заболевания и оценки риска предсердных тахиаритмий. При наличии перебоев в работе сердца, обмороков или документированной аритмии показано динамическое наблюдение и, при необходимости, длительная регистрация ритма.