2) проведение вагусных проб
3) внутривенное введение новокаинамида со скоростью 50 мг/мин.
4) введение 50 мг аймалина
У пациента имеется фибрилляция предсердий с антеградным проведением импульсов по дополнительному атриовентрикулярному пути при синдроме WPW. Это приводит к крайне высокой частоте возбуждения желудочков и широким, часто изменяющимся комплексам QRS; частота около 250 в минуту указывает на высокий риск перехода тахиаритмии в фибрилляцию желудочков. Артериальная гипотензия 80/50 мм рт. ст. является признаком гемодинамической нестабильности.
В такой ситуации показана немедленная синхронизированная электроимпульсная терапия. Синхронизация разряда с зубцом R необходима для предотвращения нанесения импульса в уязвимую фазу реполяризации желудочков, когда возможно развитие фибрилляции желудочков. Электрическая кардиоверсия быстро прекращает циркуляцию патологического возбуждения и восстанавливает организованный ритм, поэтому при гипотензии имеет приоритет перед медикаментозной терапией.
Вагусные пробы не обеспечивают надежного прекращения фибрилляции предсердий с предвозбуждением и могут способствовать преимущественному проведению импульсов по дополнительному пути. Внутривенный новокаинамид или аймалин могут рассматриваться у гемодинамически стабильных пациентов, поскольку замедляют проведение по дополнительному пути, однако при выраженной гипотензии способны усугубить нестабильность и не должны задерживать кардиоверсию. Препараты, блокирующие AV-узел, при предвозбужденной фибрилляции предсердий также обычно противопоказаны из-за риска ускорения проведения по дополнительному пути.
| Клиническая ситуация | Ключевой признак | Тактика |
|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий с синдромом WPW | Нерегулярная тахикардия, широкие и различающиеся по форме комплексы QRS, высокая частота желудочков | Рассматривать как тахиаритмию с предвозбуждением; избегать изолированной блокады AV-узла |
| Гемодинамически нестабильное состояние | Гипотензия, признаки шока, ишемия миокарда, отек легких, нарушение сознания | Немедленная синхронизированная электроимпульсная терапия |
| Гемодинамически стабильная фибрилляция предсердий с предвозбуждением | Сохраненное сознание и приемлемое артериальное давление без признаков острой органной гипоперфузии | Возможна фармакологическая кардиоверсия препаратами, действующими на дополнительный путь, например прокаинамидом |
| Вагусные пробы | Повышают рефрактерность AV-узла, но не устраняют проведение по дополнительному пути | Не являются необходимым и надежным методом купирования предвозбужденной фибрилляции предсердий |
| Препараты, блокирующие AV-узел | Аденозин, верапамил, дилтиазем, β-адреноблокаторы, дигоксин | Не применять при фибрилляции предсердий с предвозбуждением из-за риска ускорения проведения по дополнительному пути |
| Механизм опасности | Обход физиологического фильтра AV-узла и быстрое проведение импульсов к желудочкам | Высокий риск тяжелой гипотензии, фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти |
Выраженная гипотензия определяет неотложность электрического восстановления ритма независимо от длительности приступа. Перед разрядом проводят оценку сознания, дыхания, пульса и обеспечивают мониторинг, венозный доступ и готовность к реанимационным мероприятиям. После купирования аритмии необходимы повторная оценка гемодинамики и ЭКГ, а также консультация специалиста для решения вопроса о радиочастотной аблации дополнительного пути.