2) донорской крови
3) эритроцитарной массы
4) коллоидных растворов
Острая кровопотеря прежде всего вызывает абсолютную гиповолемию: уменьшаются венозный возврат и преднагрузка, вследствие чего снижаются ударный объём, сердечный выброс и перфузия тканей. Изотонические кристаллоидные растворы быстро доступны, не требуют определения группы крови и позволяют немедленно начать ограниченное восполнение объёма циркулирующей крови, временно поддерживая гемодинамику до окончательной остановки кровотечения и начала гемотрансфузионной терапии. Предпочтение обычно отдают сбалансированным электролитным растворам; 0,9% раствор натрия хлорида также допустим, однако его большие объёмы могут вызвать гиперхлоремический метаболический ацидоз.
Инфузию проводят небольшими болюсами с повторной оценкой артериального давления, частоты сердечных сокращений, капиллярного наполнения, уровня сознания и признаков тканевой гипоперфузии. При продолжающемся неконтролируемом кровотечении чрезмерное введение жидкости нежелательно: повышение гидростатического давления может усиливать кровопотерю, а гемодилюция способствует коагулопатии, гипотермии и отёку тканей. Поэтому современный принцип состоит не в массивной кристаллоидной нагрузке, а в рестриктивной инфузионной поддержке одновременно с максимально быстрым хирургическим, эндоскопическим или механическим гемостазом.
Эритроцитарная масса и другие компоненты крови необходимы при значительной или продолжающейся кровопотере, но решают более специфические задачи: эритроциты восстанавливают кислородтранспортную функцию, плазма восполняет факторы свёртывания, тромбоциты корректируют тромбоцитопению или тромбоцитарную дисфункцию. Их применение требует соблюдения трансфузионных протоколов и не должно задерживать первоначальную стабилизацию кровообращения. При массивном кровотечении компоненты крови вводят рано, параллельно с ограниченной кристаллоидной инфузией, а не после длительной попытки восполнить весь дефицит только растворами.
| Инфузионно-трансфузионный подход | Основное действие | Место в лечении острой кровопотери |
|---|---|---|
| Сбалансированные кристаллоиды | Быстро увеличивают внеклеточный и частично внутрисосудистый объём | Предпочтительный вариант первоначальной ограниченной инфузионной поддержки с оценкой ответа после каждого болюса |
| 0,9% раствор натрия хлорида | Временно восполняет объём циркулирующей жидкости | Допустим при отсутствии сбалансированного раствора; большие объёмы нежелательны из-за риска гиперхлоремического ацидоза |
| Эритроцитарная масса | Повышает содержание гемоглобина и доставку кислорода тканям | Показана при массивной или продолжающейся кровопотере; не восполняет факторы свёртывания и тромбоциты |
| Цельная донорская кровь | Одновременно содержит эритроциты, плазму и клеточные компоненты | Может использоваться по специальным протоколам массивной трансфузии, но не является универсальным стартовым раствором |
| Свежезамороженная плазма | Восполняет дефицит факторов свёртывания | Назначается при массивной трансфузии или лабораторно подтверждённой коагулопатии, а не как обычный плазмозаменитель |
| Тромбоциты и препараты фибриногена | Корректируют отдельные звенья гемостаза | Применяются по протоколу массивного кровотечения, данным коагулограммы или вискоэластических тестов |
| Синтетические коллоиды | Удерживают жидкость во внутрисосудистом пространстве дольше кристаллоидов | Не относятся к средствам первого выбора из-за отсутствия преимущества по выживаемости и возможного отрицательного влияния на гемостаз |
Определяющим вмешательством остаётся немедленная остановка источника кровотечения, поскольку любая инфузия обеспечивает лишь временную поддержку. Тяжесть гипоперфузии оценивают по динамике гемодинамики, шоковому индексу, диурезу, уровню лактата и дефициту оснований; исходная концентрация гемоглобина сразу после кровопотери может ещё оставаться нормальной. Все вводимые растворы и компоненты крови следует согревать, предотвращая гипотермию как один из факторов травматической коагулопатии. При признаках массивного кровотечения необходимо без промедления активировать соответствующий трансфузионный протокол.