2) блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
3) полная блокада левой ножки пучка Гиса
4) атриовентрикулярная блокада
М-образная форма комплекса QRS в правых грудных отведениях, обычно представленная рисунком rsR′ или rSR′, характерна для блокады правой ножки пучка Гиса. Первоначально возбуждение распространяется по левой ножке и активирует межжелудочковую перегородку и левый желудочек, после чего возбуждение с задержкой достигает правого желудочка. Последний, терминальный вектор деполяризации направлен вправо и кпереди, формируя дополнительный зубец R′ и М -образный комплекс в V1–V2; подобная зазубренность может выявляться также в нижних отведениях.
Для полной блокады правой ножки характерно расширение QRS до 120 мс и более, а в левых грудных и латеральных отведениях I, aVL, V5–V6 обычно регистрируется широкий конечный зубец S. При неполной блокаде форма комплекса аналогична, но продолжительность QRS составляет менее 120 мс. Таким образом, сама М-образная морфология указывает на нарушение конечной активации правого желудочка, однако степень блокады определяют обязательно с учётом длительности QRS.
Другие указанные в задании состояния имеют иные электрокардиографические признаки. При блокаде левой ножки преобладает широкий, деформированный или зазубренный зубец R в I, aVL, V5–V6 и глубокий S в V1; при блокаде передней ветви левой ножки основными признаками являются выраженное отклонение электрической оси влево, комплексы qR в I и aVL и rS в нижних отведениях. Атриовентрикулярная блокада определяется нарушением проведения между предсердиями и желудочками по соотношению зубцов P и комплексов QRS, а не специфической М-образной формой QRS.
| Состояние | Основной критерий | Типичная морфология и отведения | Механизм |
|---|---|---|---|
| Полная блокада правой ножки | QRS ≥ 120 мс | rsR′/rSR′ в V1–V2; широкий S в I, aVL, V5–V6 | Замедленная конечная деполяризация правого желудочка |
| Неполная блокада правой ножки | QRS обычно 110–119 мс при сходной морфологии | rsR′ или rSR′ в V1–V2 без выраженного общего расширения комплекса | Частичное замедление проведения по правой ножке |
| Полная блокада левой ножки | QRS ≥ 120 мс | Широкий зазубренный R в I, aVL, V5–V6; глубокий S в V1 | Асинхронная активация желудочков с поздним возбуждением левого желудочка |
| Блокада передней ветви левой ножки | Отклонение оси влево, обычно от −45° до −90°; QRS чаще < 120 мс | qR в I и aVL, rS в II, III, aVF | Замедленная активация передневерхних отделов левого желудочка |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Интервал PQ > 200 мс | Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS; форма QRS зависит от внутрижелудочкового проведения | Замедление проведения через АВ-соединение |
| Атриовентрикулярная блокада II–III степени | Выпадение QRS или отсутствие связи между P и QRS | Периодическое выпадение желудочковых комплексов либо АВ-диссоциация | Нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам |
Изолированная блокада правой ножки может быть доброкачественной находкой, особенно при отсутствии структурной патологии сердца. Новая блокада на фоне боли в груди, одышки, обморока или гемодинамической нестабильности требует поиска острого коронарного синдрома, тромбоэмболии лёгочной артерии и перегрузки правых отделов сердца. Интерпретацию следует проводить в сравнении с предыдущими ЭКГ и с оценкой клинической картины, а не по одному признаку.