2) ТЭЛА (+)
3) бронхиальная астма
4) пневмония
Наиболее частой причиной острого лёгочного сердца является тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), особенно при массивной или субмассивной окклюзии лёгочного сосудистого русла. Внезапное уменьшение сосудистого русла и рефлекторная вазоконстрикция резко повышают лёгочное сосудистое сопротивление и постнагрузку на правый желудочек. Это приводит к его дилатации, снижению сократимости, смещению межжелудочковой перегородки влево, уменьшению наполнения левого желудочка и, при тяжёлом течении, к обструктивному шоку.
Клинически ТЭЛА следует предполагать при внезапно возникших одышке, тахикардии, боли в грудной клетке, гипоксемии, синкопальном состоянии или артериальной гипотензии, особенно при наличии факторов риска венозного тромбоза. Признаками острой перегрузки правых отделов сердца служат расширение правого желудочка и отношение его диаметра к левому желудочку >1 по данным эхокардиографии, уплощение межжелудочковой перегородки, снижение экскурсии кольца трикуспидального клапана; на ЭКГ возможны отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и комплекс SIQIIITIII. Основным методом подтверждения ТЭЛА у гемодинамически стабильного пациента является КТ-ангиопульмонография.
| Состояние | Тип перегрузки правого желудочка | Темп развития | Характерные диагностические признаки | Связь с острым лёгочным сердцем |
|---|---|---|---|---|
| ТЭЛА | Внезапное повышение постнагрузки вследствие обструкции лёгочных артерий | Минуты–часы | Одышка, тахикардия, гипоксемия; дефекты перфузии при КТ-ангиопульмонографии; дилатация правого желудочка | Наиболее частая причина острого лёгочного сердца |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких, эмфизема | Преимущественно хроническое повышение лёгочного сосудистого сопротивления и гипоксическая вазоконстрикция | Месяцы–годы, декомпенсация возможна при обострении | Длительный анамнез курения, признаки гиперинфляции, хроническая гипоксемия, полицитемия | Типичная причина хронического, а не внезапного лёгочного сердца |
| Бронхиальная астма | Временное повышение сопротивления дыхательных путей и гипоксемия | Часы, обычно обратимо | Экспираторная одышка, свистящие хрипы, вариабельная бронхиальная обструкция | Может вызвать перегрузку правых отделов при крайне тяжёлом приступе, но не является ведущей причиной |
| Пневмония | Гипоксемия и воспалительное поражение лёгочной ткани; выраженная сосудистая обструкция обычно отсутствует | Часы–дни | Лихорадка, кашель, инфильтрация на рентгенографии или КТ, локальные влажные хрипы | Может осложнить течение сердечно-лёгочной недостаточности, но редко вызывает истинное острое лёгочное сердце |
| Острая гипертензия в малом круге кровообращения | Резкое повышение давления в лёгочной артерии с острой правожелудочковой недостаточностью | Внезапное или быстрое развитие | Расширение правых отделов сердца, набухание шейных вен, гипотензия, признаки системной гипоперфузии | Патофизиологическое состояние, чаще всего обусловленное ТЭЛА |
| Острый инфаркт правого желудочка | Первичная потеря сократимости правого желудочка, а не обструкция лёгочного русла | Внезапно | Боль за грудиной, изменения сегмента ST в правых грудных отведениях, нарушения локальной сократимости | Дифференциальная причина острой правожелудочковой недостаточности |
При подозрении на ТЭЛА сначала оценивают гемодинамическую стабильность и риск ранней смерти. При шоке или стойкой гипотензии требуется неотложная стабилизация, антикоагуляция и рассмотрение системного тромболизиса либо хирургической или катетерной эмболэктомии по показаниям. У стабильных пациентов основой лечения является антикоагулянтная терапия с выбором препарата с учётом риска кровотечения и сопутствующих состояний. Эмфизема, тяжёлый приступ астмы и пневмония могут сопровождаться дыхательной недостаточностью, однако типичный механизм острого лёгочного сердца при них не столь характерен, как внезапная сосудистая обструкция при ТЭЛА.